AMELOBLASTOMA

Paciente femenina de 34 años quien es referida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) , por evidenciar en radiografía panorámica previa (Figura 1), la presencia de imagen radiolúcida de aspecto unilocular, en zona anterior de la mandíbula, de bordes definidos, corticalizados y de apariencia festoneada que se extendía desde zona interradicular de la UD 36, cruzando la línea media, hacia la zona de la UD 46, que causa reabsorción radicular externa de los dientes 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44, así como adelgazamiento de la cortical inferior de la mandíbula.

En asociación de los cortes panorámico, axial, sagitales, coronales y reconstrucción 3D  se observó imagen hipodensa definida y corticalizada (Figura 2A) que produce reabsorción radicular externa de los dientes adyacentes (Figura 2B y C) con expansión de las tablas (Figura 2A y D) a predominio de cortical vestibular. La imagen presentaba signos tomográficos de lesión odontogénica benigna, sugerente de Queratoquiste vs. Ameloblastoma. El estudio histopatológico de la lesión mostró un diagnóstico de Ameloblastoma Uniquítico. 

Comentarios

El ameloblastoma uniquístico (AU) es una neoplasia intraósea revestida por epitelio ameloblástico  y es considerada una variante del ameloblastoma (AM) con una  apariencia radiográfica unilocular, de aspecto quístico al examen microscópico, que muestra una respuesta favorable al tratamiento conservador y aparece en pacientes más jóvenes que el AM sólido. El AU representa entre el 6-28% de los casos de AM y es observado en la segunda década de la vida, frecuentemente localizado en la zona posterior mandibular en relación a un diente retenido.

Clínicamente la lesión suele ser asintomática, aunque los pacientes refieren un aumento de volumen de crecimiento lento e indoloro, que puede relacionarse con parestesia, dificultad en la masticación y/o deglusión, maloclusión y disminución de la abertura bucal. Radiográficamente muestra un patrón unilocular, bordes definidos, corticalizados, causando  expansión de tablas óseas, semejante a un quiste dentígero cuando está relacionado a un diente retenido. Cuando la imagen radiográfica no muestra asociación a una pieza dentaria, se presenta en pacientes en la cuarta década de la vida, mimetizando un quiste residual o queratoquiste.

La terapéutica del  AU es controversial y se sugiere considerar su comportamiento biológico, menos agresivo que el AM sólido. Generalmente  la lesión es  abordada de forma conservadora con enucleación y curetaje o marsupialización seguida de enucleación, siendo que en circunstancias donde el seguimiento del caso es limitado o cuando el paciente ignora los síntomas por un periodo de tiempo prolongado, se recomienda la resección de la misma. 

Referencias

1. Fregnani ER, da Cruz Perez DE, de Almeida OP, Kowalski LP, et al. Clinicopathological study and treatment outcomes of 121 cases of ameloblastomas. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 145–9.
2. Gupta N, Saxena S, Rathod VC, et al.  Unicystic ameloblastoma of the mandible. J Oral Maxillofac Pathol 2011; 15: 228–31.
3. Hsu MH, Chiang ML, Chen JK. Unicystic ameloblastoma J Dent Sci. 2014; 9: 407-11.
4. Philipsen HP, Reichart PA. Unicystic ameloblastoma; a review of 193 cases from the literature.  Oral Oncol 1998; 34: 317-25.
5. Seintou A, Martinelli-Kla CP, Lombardi T. Unicystic ameloblastoma in children: systematic review of clinicopathological features and treatment outcomes. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 405-12.

QUISTE RADICULAR

Estudio mediante Tomografía Computariza Cone Beam (TCCB) de paciente masculino de 63 años, referido para evaluación de la UD 14 por presencia de imagen radiolúcida en asociación al ápice, observada en radiografía periapical previa. Se evidenció  imagen hipodensa, de bordes definidos, corticalizados, redondeada, que causa expansión de ambas tablas óseas (Figura A, B, C), en aparente asociación a los ápices de las unidades dentarias 14 y 15, nótese en corte axial (Figura A) la solución de continuidad de la tabla ósea palatina. La imagen fue medida en sus ejes transversal y longitudinal (Figura D), lo que permitió clasificarla con un escore 5 de acuerdo al índice perapical (IP) en TCCB propuesto por Estrela et al. (2008), La lesión presentaba signos tomográficos sugerentes de Quiste Radicular.

Comentarios

El quiste radicular constituye  el quiste odontogénico más frecuente, representando aproximadamente el 56 % de las lesiones quísticas que afectan los maxilares, seguido del quiste dentígero y el queratoquiste odontogénico. Los quistes radiculares se forman a partir de residuos epiteliales (restos de Malassez) en el ligamento periodontal, como resultado de periodontitis apical posterior a la necrosis pulpar, aunque también se pueden desarrollar a partir de epitelio crevicular, epitelio sinusal o recubrimiento epitelial de un tracto fistuloso.

Generalmente son asintomáticos, a menos que sufran una exacerbación inflamatoria aguda, la movilidad dental es posible cuando el quiste alcanza un tamaño importante, puede haber obliteración del fondo de saco vestibular asociado al diente afectado. Cuando cursan con un proceso infeccioso crónico es posible que presenten tractos fistulosos con descarga activa de exudado fibrino-purulento, cursando clínicamente con exacerbaciones, generando eritema y edema en la encía y mucosa adyacente.

Dentro de los criterios utilizados para evaluar y diagnosticar radiográficamente una radiolucidez periapical como un quiste, se encuentra la presencia de  bordes corticalizados bien definidos, resorción ósea alrededor de los dientes adyacentes, forma ovalada, perforación de la tabla ósea así como desplazamiento de raíces de dientes adyacentes.

En un intento de evaluar el éxito de la terapia endodóntica, se ha utilizado el IP, basado en la comparación de radiografías periapicales con un set de imágenes radiográficas derivadas del estudio histológico-radiográfico correlacional de Brinolf. El índice representa un periápice saludable con un escore 1, el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (escore 2),  y los cambios progresivos en el contenido óseo periapical mediante el escore 3, el cual describe una lesión periapical, la clásica apariencia de periodontitis periapical (escore 4), así como la  tendencia a expansión (escore 5).

La TCCB ha sido utilizada en diferentes tareas dentro del campo de la endodocia, incluyendo el estudio de la morfología de los conductos radiculares, la macromorfología interna y externa, la reconstrucción tridimensional del diente, evaluación de la preparación de los conductos, obturación, retratamiento, filtración coronal, detección de lesiones óseas y endodoncia experimental. Debido a que produce imágenes tridimensionales sin distorsión, la PA puede ser detectada de forma incipiente y con mayor predictibilidad que utilizando radiografías periapicales. En 2008, Estrela et al, introdujeron un nuevo IP basado en TCCB basado en la medición de lesiones periapicales mediante el software de la aplicación del tomógrafo empleado en el estudio, en tres dimensiones a saber: vestíbulo-lingual, mesiodistal y diagonal. De esta manera se creó un sistema de seis escores, el cual puede ser empleado en la valoración inicial de los hallazgos encontrados y sus controles.

0: estructuras periapicales intactas.

1: radiolucencia periapical con un diámetro mayor entre 0,5-1mm.

2: radiolucencia periapical con un diámetro mayor entre 1-2 mm.

3: radiolucencia periapical con un diámetro mayor entre 2-4 mm.

4: radiolucencia periapical con un diámetro mayor entre 4-8 mm.

5: radiolucencia periapical con un diámetro mayor a 8 mm.

Referencias

1. Esposito S, Cardaropoli M, Cotti E. A suggested technique for the application of the cone beam computed tomography periapical index. Dentomaxillofac Radiol 2011: 40;  506–12.
2. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. JOE 2008;  34(3): 273-9.
3. Rojas D, Zamora D, Vargas N, Guillen D. Quiste radicular infectado. Revisión de conceptos básicos y reporte de un caso clínico. Int J Dental 2015; 17(2): 23-31.

R

DISPLASIA PERIAPICAL CEMENTO-ÓSEA

Paciente femenina de 42 años de edad, quien fue remitida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam de la zona antero-inferior. En radiografía periapical previa (Figura A) se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas, apicales a las unidades dentarias 41-43.

Al estudio tomográfico se evidenció la presencia de masas hiperdensas, rodeadas de halo hipodenso, de bordes irregulares y discretamente corticalizados, apical a los dientes mencionados, con expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas (Figuras B, C, D). La imagen presentó signos tomográficos de lesión fibro-ósea (Displasia Periapical Cemento-ósea).

Comentarios

La displasia cemento-ósea  (DCO) en una de las lesione fibro-óseas más comunes en la práctica clínica y afecta el hueso alveolar de los maxilares en relación a los dientes presentes o áreas edéntulas. La DCO es una lesión benigna que se origina de células indiferenciadas de los tejidos del  ligamento periodontal. Esta lesión es clasificada en tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas y radiográficas: periapical, también conocida como displasia fibrosa periapical, el tipo focal  y el tipo florido, en este caso ha recibido el término de cementoma gigantiforme o cementoma familiar gigantiforme.

La displasia periapical cemento-ósea (DPCO) ocurre comúnmente en la región anterior de a mandíbula en la vecindad de los ápices radiculares de los incisivos y caninos, aunque ha sido observada en la maxila, en pacientes mayores de 30 año de edad, con predominio del sexo femenino y afectando en el 70% de los casos a pacientes afrodescendientes La DPCO es asintomática y los dientes involucrados son vitales.

La lesión es descubierta en exámenes radiográficos de rutina, siendo que la mayoría de ellas muestran una periferia bien definida, con un halo radiolúcido de espesor variable, pudiendo presentar tres características de acuerdo a su fase de maduración. En su primera fase o estadio osteolítico, se observa un área de resorción elíptica en la lesión; en la segunda o estadio cementoblástico, el cual es también llamado estadio mixto radiolúcido-radiopaco, se evidencian pequeña calcificaciones dentro de la lesión.  La fase final o estadio maduro, consiste en una lesión completamente radiopaca. Es usual que la DPCO alcance un tamaño suficiente como para expandir las tablas óseas. Esta evolución puede tomar años, y durante su desarrollo el diámetro de la lesión incrementa desde o,2 cm a 10 cm o más. El diámtro promedio en el momento del primer examen radiorgráfico es de alrededor 1,8 cm.

El diagnóstico de la DPCO puede ser realizado de acuerdo a las características clínicas y radiológicas. Comúnmente no se requiere tratamiento y se recomienda un seguimiento periódico de las lesiones. Sin embargo ha sido sugerido que la resección de la lesión puede ser reservada para aquellos casos en un estado  crónico de inflamación o aquellas lesiones caracterizadas por abscesos repetidos, en cuyo caso se involucra el riesgo de desarrollar una osteomielitis esclerosante crónica.

Referencias

1. Eskandarloo A, Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Sci Dent 2013;43(3):215-218. doi:10.5624/isd.2013.43.3.215.
2. Roghi M, Scapparone C, Crippa R, Silvestrini-Biavati A, Angiero F. Periapical cemto-osseus dysplasia: clínicopathological features. Int J Cancer Res Treat 2014; 34 (5). Obtenible en: : http://ar.iiarjournals.org/content/34/5/2533.full. 

FORAMEN MENTONIANO ACCESORIO

Paciente femenina quien fue referida para estudio de Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) de la unidad dentaria 46 con fines endodónticos, se observa como hallazgo, presencia de foramen mentoniano accesorio (FMA) en localización posteroinferior al foramen mentoniano (FM) del lado derecho (Figuras A,B, C). 

Comentarios

El FM se localiza bilateralmente en la cara externa del cuerpo mandibular, a nivel de las raíces de los premolares y por él emergen vasos sanguíneos y nervios sensitivos que dan irrigación e inervación a los tejidos blandos de la zona bucal, labio inferior y el mentón. Su ubicación más frecuente es en relación con el eje longitudinal del segundo premolar o entre los premolares por debajo de la línea de los ápices, sin embargo, se han reportado variaciones en su localización, siendo el punto de referencia encontrado más anteriormente, por debajo del canino, o inclusive próximo al segundo molar.

Ocasionalmente se suele encontrar como hallazgo radiográfico, un foramen adicional, denominado FMA, localizado en la cara externa del cuerpo de la mandíbula en posición  posteroinferior o anteroinferior al FM. También se le conoce como foramen mental doble, foramen mental adicional, foramen mental múltiple, foramen mental accesorio o foramen mandibular bucal suplementario. Embriológicamente, se forma al mismo tiempo que el hueso mandibular, su frecuencia de aparición se ha reportado entre el 1-10% cuando es unilateral y del 0,4 al 1,2% si se presenta bilateralmente.

Es importante diferenciar un FMA de un foramen nutricio, el primero es una abertura en el hueso que se origina de la ramificación del canal mandibular, mientras que el foramen nutricio no se origina del canal y sus dimensiones son comparativamente menores.  

El FMA puede ser observado en radiografías convencionales, tomografía computarizada y TCCB, sin embargo, desde que el tamaño del  FMA es usualmente menor a 1,00 mm, su identificación es difícil en un examen 2D. La TCCB provee de información detallada de las estructuras del complejo maxilofacial, el patrón del trabeculado óseo, reborde alveolar así como medidas esqueletales, permitiendo identificar variaciones anatómicas, es posible por lo tanto, evaluar en los planos axial, sagital y coronal la presencia de un FMA con la finalidad de orientar los procedimientos quirúrgicos a ser realizados en esta región y de esta forma evitar complicaciones como hemorragias, parestesia o disestesia, entre otras. Asimismo, se ha enfatizado la importancia de identificar un FMA antes del tratamiento de neuralgias, debido a que en pacientes con esta variación, la incompleta neurectomia del nervio mentoniano resulta en el fracaso del tratamiento. 

Referencias 

1. Hernández JE. Foramen mentoniano accesorio: presentación de un caso y revisión de la bibliografía. Rev Arg Anat Clin. 2016: 8(3): 151-6.
2. Torres MGG,  Valverde L de Faro, Vidal MTA, Crusoé-Rebello IM. Accessory mental foramen: A rare anatomical variation detected by cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2015; 45: 61-5. 
3. Vasconcelos TV, Neves FS, Haiter-Neto F, Freitas DQ. Double mental foramina Rev Cub Estomatol. 2013; 50(4):443-8.