Paciente masculino de 30 años de edad, quien fue referido al centro radiológico para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, (TCHC) por sospecha de fractura en ángulo mandibular derecho de acuerdo a radiografía panorámica previa, donde eran evidentes dos trazos radiolúcidos que se extendían desde el ángulo, hacia la zona del tercer molar (Figura 1).
Figura 1. Radiografía panorámica en la que se evidencian dos trazos radiolúcidos que se extienden desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona del tercer molar.
Al examen por medio de TCHC, se observó en la reconstrucción panorámica, la presencia de un trazo hipodenso en el ángulo mandibular derecho que comprometía la cortical basal y se extendía oblicuamente hacia la cresta alveolar en zona de la unidad dentaria 48, la cual no es evidente en el examen (Figura 2). En los cortes axiales (Figura 3) pudo constatarse el desplazamiento de los segmentos, mientras que los transaxiales (Figura 4) permitieron evidenciar el compromiso del canal mandibular y la discontinuidad de la cortical basal. Las reconstrucciones volumétricas en ·3D ilustran los hallazgos descritos en vistas laterales externa e interna y una vista inferosuperior donde se aprecia la fractura con desplazamiento (Figura 5).
Figura 2. Reconstrucción panorámica de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia trazo de fractura que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona de la unidad dentaria 48. Se observa la discontinuidad de la cortical basal e interrupción del trayecto del canal mandibular (Flechas).
Figura 3. Cortes axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia el trazo de fractura con desplazamiento del los segmentos (Flechas).
Figura 4. Cortes tranaxiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se observa el desplazamiento del los segmentos, el compromiso del canal mandibular y la basal mandibular en la zona retromolar (Flechas).
Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D: a. Vista lateral externa, lateral interna e infero-superior, que ilustran la fractura con desplazamiento en el ángulo de la mandíbula derecho.
Comentarios
El término fractura es empleado para describir la pérdida de continuidad de un hueso (1). Las fracturas mandibulares constituyen alrededor del 40-62% de las fracturas de los huesos faciales; pueden ser clasificadas según la región anatómica comprometida en: sínfisis, parasínfisis, cuerpo, ángulo y rama, en esta última son subdivididas en fracturas del cóndilo y la apósfisis coronoides (1,2). De acuerdo a un orden decreciente, las fracturas mandibulares son más comunes en el cóndilo, cuerpo y ángulo, se observan menos frecuentemente en la región de la parasínfisis, la rama, apófisis coronoides y la cresta alveolar (2).
Con relación a la edad, Natu et al. (1) reportaron que la incidencia de las fracturas mandibulares en su estudio aumentó con la edad desde los 0 a los 30 años, y después decreció progresivamente después de los 31 años de edad, esta incidencia fue alta entre los 21 y 30 años (28,8%), seguida por los 11-20 años (25,8%). Con respecto al sexo, los hombres mostraron predominio sobre las mujeres (81,8; 18,2% respectivamente), lo que fue atribuido a una mayor actividad física de los primeros. Las fracturas mandibulares fueron mayormente unilaterales (56,1%).
La evaluación del trauma del esqueleto facial se basa en el examen clínico, seguido de un estudio radiográfico apropiado. La detección de las fracturas mandibulares depende de la posición de la línea de fractura, el grado de desplazamiento de los segmentos y el método imagenológico empleado. Por ello, el examen radiológico debe hacer énfasis en la valoración del curso de las líneas de fractura, las estructuras anatómicas involucradas y el número, tamaño y desplazamiento de los fragmentos fracturados. Las fracturas mandibulares pueden ser desafiantes de diagnosticar debido a la localización y características anatómicas de la mandíbula, de manera que algunas de ellas no son aparentes cuando el haz de rayos X no pasa por el plano de la fractura (3).
Los signos radiográficos de una fractura mandibular incluyen la presencia de una línea radiolúcida, un cambio en el contorno o forma de la estructura anatómica, o bien un defecto en la cortical externa, con incremento de la densidad del hueso, lo que puede ser causado por la sobreposición de los fragmentos óseos (2). Las radiografías panorámicas han sido consideradas como el “gold standard” en la identificación de fracturas mandibulares (3), éstas y otras proyecciones convencionales como radiografías oclusales, vistas posteroanteriores, submentovertex y laterales oblicuas del cráneo, forman una línea base para la evaluación radiográfica de los pacientes con sospecha de fractura. Sin embargo, los estudios convencionales muestran una proyección bidimensional de un objeto tridimensional, lo que implica sobreposición, borramiento y distorsión de las estructuras anatómicas (2), por lo que los estudios volumétricos como la TCHC, han venido siendo empleados con mayor frecuencia en la detección de las mismas (3), desde que proporcionan imágenes en los tres planos y reconstrucciones volumétricas en 3D sin las limitaciones inherentes a una proyección radiográfica convencional (2).
En este sentido, Kaeppler et al. (4) indicaron que en el 63,2% de los sitios evaluados por medio de radiografías panorámicas y TCHC, la sospecha de fractura fue confirmada por medio de TCHC, asimismo, fracturas adicionales fueron identificadas en el 14,72% de los sitios y en el 9,5% de los casos hubo un cambio de plan de tratamiento. Los autores concluyeron que la TCHC aumenta la certeza del diagnóstico en un 90% aun cuando no se modificó la planificación terapéutica incial.
Referencias
(1) Natu SS, Pradhan H, Gupta H, Alam S, Gupta S, Pradhan R , et al. An Epidemiological Study on Pattern and Incidence of Mandibular Fractures. Plast Surg Int 2012. https://doi.org/10.1155/2012/834364
(2) Aydin U, Gomez O, Yildirim D. Cone-beam computed tomography imaging of dentoalveolar and mandibular fractures. Oral Radiol 2020; 36(3):217-24.
(3) Ersan N, Ilgüy M. Diagnosis of unusual mandibular split fracture with cone-beam computed tomography. J Oral Maxillofac Radiol 2015;3:67-9.
(4) Kaeppler G, Cornelius CP, Ehrenfeld M, Mast G. Diagnostic efficacy of cone-beam computed tomography for mandibular fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:98-104.
