DISPLASIA PERIAPICAL CEMENTO-ÓSEA

Paciente femenina de 42 años de edad, quien fue remitida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam de la zona antero-inferior. En radiografía periapical previa (Figura A) se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas, apicales a las unidades dentarias 41-43.

Al estudio tomográfico se evidenció la presencia de masas hiperdensas, rodeadas de halo hipodenso, de bordes irregulares y discretamente corticalizados, apical a los dientes mencionados, con expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas (Figuras B, C, D). La imagen presentó signos tomográficos de lesión fibro-ósea (Displasia Periapical Cemento-ósea).

Comentarios

La displasia cemento-ósea  (DCO) en una de las lesione fibro-óseas más comunes en la práctica clínica y afecta el hueso alveolar de los maxilares en relación a los dientes presentes o áreas edéntulas. La DCO es una lesión benigna que se origina de células indiferenciadas de los tejidos del  ligamento periodontal. Esta lesión es clasificada en tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas y radiográficas: periapical, también conocida como displasia fibrosa periapical, el tipo focal  y el tipo florido, en este caso ha recibido el término de cementoma gigantiforme o cementoma familiar gigantiforme.

La displasia periapical cemento-ósea (DPCO) ocurre comúnmente en la región anterior de a mandíbula en la vecindad de los ápices radiculares de los incisivos y caninos, aunque ha sido observada en la maxila, en pacientes mayores de 30 año de edad, con predominio del sexo femenino y afectando en el 70% de los casos a pacientes afrodescendientes La DPCO es asintomática y los dientes involucrados son vitales.

La lesión es descubierta en exámenes radiográficos de rutina, siendo que la mayoría de ellas muestran una periferia bien definida, con un halo radiolúcido de espesor variable, pudiendo presentar tres características de acuerdo a su fase de maduración. En su primera fase o estadio osteolítico, se observa un área de resorción elíptica en la lesión; en la segunda o estadio cementoblástico, el cual es también llamado estadio mixto radiolúcido-radiopaco, se evidencian pequeña calcificaciones dentro de la lesión.  La fase final o estadio maduro, consiste en una lesión completamente radiopaca. Es usual que la DPCO alcance un tamaño suficiente como para expandir las tablas óseas. Esta evolución puede tomar años, y durante su desarrollo el diámetro de la lesión incrementa desde o,2 cm a 10 cm o más. El diámtro promedio en el momento del primer examen radiorgráfico es de alrededor 1,8 cm.

El diagnóstico de la DPCO puede ser realizado de acuerdo a las características clínicas y radiológicas. Comúnmente no se requiere tratamiento y se recomienda un seguimiento periódico de las lesiones. Sin embargo ha sido sugerido que la resección de la lesión puede ser reservada para aquellos casos en un estado  crónico de inflamación o aquellas lesiones caracterizadas por abscesos repetidos, en cuyo caso se involucra el riesgo de desarrollar una osteomielitis esclerosante crónica.

Referencias

1. Eskandarloo A, Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Sci Dent 2013;43(3):215-218. doi:10.5624/isd.2013.43.3.215.
2. Roghi M, Scapparone C, Crippa R, Silvestrini-Biavati A, Angiero F. Periapical cemto-osseus dysplasia: clínicopathological features. Int J Cancer Res Treat 2014; 34 (5). Obtenible en: : http://ar.iiarjournals.org/content/34/5/2533.full. 

FORAMEN MENTONIANO ACCESORIO

Paciente femenina quien fue referida para estudio de Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) de la unidad dentaria 46 con fines endodónticos, se observa como hallazgo, presencia de foramen mentoniano accesorio (FMA) en localización posteroinferior al foramen mentoniano (FM) del lado derecho (Figuras A,B, C). 

Comentarios

El FM se localiza bilateralmente en la cara externa del cuerpo mandibular, a nivel de las raíces de los premolares y por él emergen vasos sanguíneos y nervios sensitivos que dan irrigación e inervación a los tejidos blandos de la zona bucal, labio inferior y el mentón. Su ubicación más frecuente es en relación con el eje longitudinal del segundo premolar o entre los premolares por debajo de la línea de los ápices, sin embargo, se han reportado variaciones en su localización, siendo el punto de referencia encontrado más anteriormente, por debajo del canino, o inclusive próximo al segundo molar.

Ocasionalmente se suele encontrar como hallazgo radiográfico, un foramen adicional, denominado FMA, localizado en la cara externa del cuerpo de la mandíbula en posición  posteroinferior o anteroinferior al FM. También se le conoce como foramen mental doble, foramen mental adicional, foramen mental múltiple, foramen mental accesorio o foramen mandibular bucal suplementario. Embriológicamente, se forma al mismo tiempo que el hueso mandibular, su frecuencia de aparición se ha reportado entre el 1-10% cuando es unilateral y del 0,4 al 1,2% si se presenta bilateralmente.

Es importante diferenciar un FMA de un foramen nutricio, el primero es una abertura en el hueso que se origina de la ramificación del canal mandibular, mientras que el foramen nutricio no se origina del canal y sus dimensiones son comparativamente menores.  

El FMA puede ser observado en radiografías convencionales, tomografía computarizada y TCCB, sin embargo, desde que el tamaño del  FMA es usualmente menor a 1,00 mm, su identificación es difícil en un examen 2D. La TCCB provee de información detallada de las estructuras del complejo maxilofacial, el patrón del trabeculado óseo, reborde alveolar así como medidas esqueletales, permitiendo identificar variaciones anatómicas, es posible por lo tanto, evaluar en los planos axial, sagital y coronal la presencia de un FMA con la finalidad de orientar los procedimientos quirúrgicos a ser realizados en esta región y de esta forma evitar complicaciones como hemorragias, parestesia o disestesia, entre otras. Asimismo, se ha enfatizado la importancia de identificar un FMA antes del tratamiento de neuralgias, debido a que en pacientes con esta variación, la incompleta neurectomia del nervio mentoniano resulta en el fracaso del tratamiento. 

Referencias 

1. Hernández JE. Foramen mentoniano accesorio: presentación de un caso y revisión de la bibliografía. Rev Arg Anat Clin. 2016: 8(3): 151-6.
2. Torres MGG,  Valverde L de Faro, Vidal MTA, Crusoé-Rebello IM. Accessory mental foramen: A rare anatomical variation detected by cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2015; 45: 61-5. 
3. Vasconcelos TV, Neves FS, Haiter-Neto F, Freitas DQ. Double mental foramina Rev Cub Estomatol. 2013; 50(4):443-8. 

DENS INVAGINATUS

Paciente femenina de 30 años de edad, quien fue remitida para estudio de la unidad dentaria22, mediante Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB). Se evidencia imagen hiperdensa en superficie palatina del tercio mesial de la corona que se extiende en el espesor del tejido dentario hacia el tercio cervical de la misma (Figuras A,B y C) sugerente de alteración morfológica (Dens Invaginatus). Nótese en el tercio cervical radicular, imagen hipodensa que se extiende desde el conducto radicular, sugestiva de reabsorción radicular interna (Figura A). Asimismo, se observa un aplanamiento del ápice del diente en probable asociación a reabsorción radicular externa (Figuras B y E). Se evidencia imagen hipodensa de bordes definidos, corticalizados, redondeada, asociada al ápice (Figuras B y E), la cual muestra signos tomográficos de lesión odontogénica benigna: Quiste Radicular. Se presenta reconstrucción en 3D que ilustra el caso (Figura D). 

Comentarios

El Dens Invaginatus (DI), también conocido como Dens in Dente u Odontoma Dilatado, es el resultado de la invaginación de la superficie externa del diente en su interior, esto puede encontrarse tanto en la corona como en la raíz dentaria, afectando la cámara pulpar o el conducto radicular, resultando en la alteración de la morfología de la corona o la raíz respectivamente.

Clínicamente puede ser identificado como una fosita en el borde incisal o en el cíngulo del diente afectado, cuando aparece en el cíngulo, la invaginación suele ser amplia y profunda, especialmente cuando se presenta en un incisivo lateral. Sin embargo, en la mayoría de los casos el DI no es extenso y la corona muestra una apariencia normal. El DI aparece con mayor frecuencia en el incisivo lateral superior, seguido por los incisivos centrales superiores, premolares y caninos. La importancia clínica de un DI radica en que puede producirse enfermedad pulpar debido a la imposibilidad de higienizarlo adecuadamente aumentando el riesgo de formación de caries y la afectación pulpar.

Radiográficamente, la invaginación del esmalte se observa más radiopaca que las estructuras dentarias adyacentes y por lo tanto es fácilmente identificable. Si la invaginación coronal es extensa, la corona se observa invariablemente malformada y el foramen apical es amplio, en los casos más severos el diente muestra una forma circular u oval con una radiolucencia interna. 

El DI se clasifica  en tres tipos, dependiendo de la profundidad de la invaginación y grado de comunicación con el ligamento periodontal o tejido periapical: 

- Tipo I: el final de la invaginación se limita a la corona dental, no se extiende más allá del nivel de la unión externa cemento-esmalte. 

- Tipo II: la invaginación se extiende a la unión cemento esmalte, confinada dentro como un saco oculto, pudiendo existir comunicación con la pulpa, la invaginación puede o no estar ampliamente marcada, pudiéndose confundir con el tipo I, sin comunicarse con el ligamento periodontal. 

- El Tipo III se divide en subtipo A y B. En el tipo A la invaginación se extiende al interior de la raíz pudiendo provocar una apertura lateral al espacio del ligamento periodontal a través de un foramen que usualmente no se comunica con la pulpa que está comprimida dentro de la raíz. El tipo B se extiende a través de la raíz y se comunica en el área del foramen apical por un pseudo foramen y usualmente la invaginación puede ser completamente rodeada de esmalte, pero frecuentemente, se puede  encontrar cemento cubriendo la invaginación.

El tratamiento depende de cada caso en particular, siendo la colocación de una restauración profiláctica la terapia de elección. Si el defecto no es identificado de forma temprana, probablemente esto conduciría a la pérdida dentaria o terapia endodóntica. 

Referencias

1. Bolaños V. Prevalencia de diente invaginado en niñas y niños atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica. Int  J Dent Sc. 2015; 17(19): 73-79.
2. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA.