APÓFISIS ESTILOIDES ELONGADA

Paciente femenina de 44 años de edad quien en la radiografía panorámica mostró elongación bilateral de la apófisis estiloides (AE) (Figura 1), se indicó estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico, ante sospecha de Síndrome de Eagle. En vistas coronales, sagitales y reconstrucciones en 3D se confirmó la elongación de las apófisis (ambas midieron más de 30 mm) y de acuerdo a la clasificación de Langlais et al.^, fue de tipo I (elongado y continuo), con un patrón de calcificación tipo A (contorno calcificado) (Figuras 2 y 3).

Figura 1. Radiografía panorámica donde se evidencia la elongación bilateral de la apófisis estiloides.

Figura 2. Vistas coronales (A,C) y sagitales (B,D) obtenidas mediante tomografía computarizada de haz cónico donde se evidencia una elongación de tipo I (elongado y continuo), con un patrón de calcificación tipo A (contorno calcificado) en ambas apófisis estiloides.

Figura 3. Reconstrucciones volumétricas en 3D en vistas posteroanteriores, donde se indican con líneas rojas, la longitud de las apófisis estiloides (A), y su relación con la rama de la mandíbula (B).

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La AE constituye una proyección ósea delgada, larga y cilíndrica que emerge en la porción timpánica del temporal, su extremo distal proporciona inserción a los músculos estilofaringeo, estilohioideo y estiogloso, así como a los ligamentos estilohioideo y estilomandibular. La apófisis se proyecta anterior, inferior y medialmente, se localiza entre las arterias carótidas interna/externa y la vena yugular interna, y anteriormente al foramen estilomastoideo. El ligamento estilohioideo (LEH) es una banda de tejido conectivo que se origina en el vértice de la AE y se inserta en el cuerno menor del hueso hioides.  

La AE puede estar ausente, duplicada o elongada, mostrar varios grados de osificación o la fusión de las porciones osificadas. Se considera que una AE normal mide  25-30 mm.  La prevalencia de la elongación de la AE es del 2-30%, con leve predilección por el sexo masculino, generalmente de aparición bilateral y detectada como un hallazgo incidental en radiografías, cerca de los 40 años de edad. Clínicamente, una AE elongada puede ser palpada en la región de la fosa tonsilar, sin embargo, los pacientes son generalmente asintomáticos y solo un 4% de los individuos con un AE elongada refieren síntomas.

La elongación de la AE puede ser evaluada en estudios 2D como radiografías panorámicas, cefálicas laterales, laterales de mandíbula o anteroposteriores de cráneo, así como por métodos tomográficos, estos últimos proporcionan mediciones precisas y permiten analizar la geometría espacial de la AE. La reconstrucción volumétrica en 3D es considerada el estándar en la evaluación morfométrica de la apófisis y su relación con las estructuras vecinas.

Las anomalías en la estructura de la AE pueden conducir a síntomas inespecíficos, incluyendo dolor faríngeo localizado en la fosa tonsilar, otalgia, sensación de cuerpo extraño y cambios en la voz, los que en conjunto reciben el nombre de Síndrome de Eagle.  Sin embargo, los mismos pueden ser confundidos con otras enfermedades como neuralgias faciales, temporomandibulares, orales o dentales y por ello la importancia de la evaluación morfológica de la AE, para su descarte.  El tratamiento de una AE elongada es convencional (farmacológico) o quirúrgico, mediante abordaje extra o intrabucal,

Referencias

Alpoz E, Akar GC, Celik S, Govsa F, Lomcali G. Prevalence and pattern of stylohyoid chain complex patterns detected by panoramic radiographs among Turkish population. Surg Radiol Anat 2014;36(1):39-46.

Bruno G, De Stefani A, Barone M, Costa G, Saccomanno S, Gracco A. The validity of panoramic radiograph as a diagnostic method for elongated styloid process: A systematic review [published online ahead of print, 2019 Sep 9]. Cranio 2019;1‐8.

Kailasam S, Massillamani F, Potluri VL, Prabakaran A, Guntuku N, Priya CK. Morphometric Evaluation of Styloid Process Using Cone Beam Computed Tomography- A Retrospective Study of Chennai Population. JAMMR 2018;25(08):1-12.

Langlais RP, Miles DA, Van Dis ML. Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: a proposed classification and report of a case of Eagle's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;61:527–32. 

HIPERPLASIA DE LA APÓFISIS CORONOIDES

Radiografía panorámica de paciente masculino de 43 años de edad, indicada para evaluación general de la dentición y los maxilares, donde se observa un mayor tamaño de la rama mandibular del lado izquierdo, en comparación con la del lado derecho, la hiperplasia de la apófisis coronoides (AC) ipsilateral, así como la elongación de ambas apófisis estiloides, que de acuerdo a la clasificación de Langlais et al., es de tipo I (elongada y continua) y mostrando un patrón A (contorno calcificado) (Figura 1).

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa la hiperplasia de la apófisis coronoides del  lado  izquierdo así como la elongación de ambas apófisis estiloides. Las líneas rojas y la azul discontinua, destacan la diferencia en el tamaño de las apófisis derecha e izquierda.

La hiperplasia coronoidea se caracteriza por un crecimiento desproporcionado y progresivo de la AC tanto en volumen como altura, formado por hueso histológicamente normal. Aunque muchas veces es asintomática, la condición puede causar la reducción gradual de la apertura bucal debido a la interferencia entre la AC elongada y el arco o el hueso cigomático, en ocasiones se asocia a dolor y disfunción temporomandibular. La AC puede ser unilateral o bilateral, en el primer caso, suele observarse asimetría facial.

La elongación de la AC es más frecuente en el sexo masculino, y es diagnosticada entre la segunda o tercera época de la vida. La etiología de la entidad permanece incierta. Entre los posibles factores se ha incluido trauma en la zona de la articulación temporomandibular (ATM), hiperactividad del músculo temporal, desplazamiento del disco de la ATM, anomalías endocrinas o alteraciones genéticas. En este sentido, se ha indicado que pacientes con estatura baja indiopática tratados con hormona de crecimiento desarrollaron trismus causado por hiperplasia bilateral de la AC y se ha postulado la influencia de un patrón hereditario familiar en la presencia de la entidad.  

El diagnóstico puede ser realizado mediante radiografías panorámicas, donde se observa una AC que presenta un mayor tamaño que la apófisis homóloga y sobrepasa en altura al cóndilo ipsilateral. Los estudios tomográficos posibilitan un examen más preciso, pues permiten no solo la evaluación morfológica de la AC, sino también evaluar la relación de ésta con el hueso cigomático.

El tratamiento de elección es la coronoidectomía mediante un abordaje intrabucal, acompañada con fisioterapia para prevenir la fibrosis post-quirúrgica, restablecer la actividad muscular y la apertura bucal. Se recomienda el seguimiento a largo plazo para monitorear una posible recidiva.   

Referencias

 

Acharya P, Stewart A, Naini FB. Coronoid impingement syndrome: literature review and clinical management. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery (2017) 39:11. DOI 10.1186/s40902-017-0111-7

 

Eguia del Valle A, Uribarri Etxebarria A, Martínez-Conde Llamosas R, López Vicente J, Ginestal E, Aguirre Urizar JM. Hiperplasia coronoidea bilateral. Una rara patología causante de disfunción temporomandibular. Av. Odontoestomatol 2011; 27 (5): 241-244.

 

Zhong SC, Xu ZJ, Zhang ZG, Zheng YH, Li TX, Zhou G.  Bilateral coronoid hyperplasia (Jacob disease on right and elongation on left): report of a case and literature review Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e64-e67

 

INCISIVO CENTRAL RETENIDO

Paciente femenina de nueve años de edad, quien presenta clínicamente, retención prolongada de la unidad dentaria (UD) 11. En la radiografía panorámica (Figura 1) se observa el diente permanente retenido y en aparente posición transversal, la UD 51 muestra rizalisis. La tomografía computariza de haz cónico (TCHC) realizada, evidencia el diente retenido con rizogénesis incompleta, eje longitudinal horizontalizado, encontrándose en posición transversal y en íntima proximidad al piso de la fosa nasal derecha; el saco pericoronario presenta patrón imagenológico dentro de la normalidad (Figura 2).

Figura 1. Detalle de radiografía panorámica, donde se observa el diente 11 retenido y en aparente posición transversal, mientras que la pieza dentaria 51 muestra rizalisis.

Figura 2. En vistas axial, corona, sagital y reconstrucción volumétrica en 3D de tomografía computarizada de haz cónico, se observa la unidad dentaria (UD) 11 retenida, con rizogénesis incompleta, eje longitudinal horizontalizado, en posición transversal y en íntima proximidad al piso de la fosa nasal derecha. El saco pericoronario presenta patrón imagenológico dentro de la normalidad

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Los incisivos centrales superiores son los dientes más prominentes en la sonrisa del individuo y el  habla, es por ello que su erupción normal, posición y morfología son cruciales en la estética y la fonética. El término retención dentaria se refiere tanto a un diente localizado dentro del maxilar y/o en tejido óseo, y probablemente no erupcionará por sí mismo. La retención de los incisivos centrales superiores supone un problema a edades tempranas y es reportada con menos frecuencia que los terceros molares o caninos, afectando un 0,2 al 1% de la población.

En general, las causas de una retención dentaria pueden dividirse en generales y locales. Entre las generales pueden enumerarse las enfermedades febriles, desórdenes endocrinos, hipovitaminosis o herencia. Las locales suelen estar relacionadas con falta de espacio, retención prolongada o pérdida prematura de los dientes deciduos, posición anormal de los dientes durante la erupción, presencia de hendidura palatina, anquilosis, neoplasias, trauma dental o alveolar y dilaceraciones radiculares. Los dientes retenidos pueden causar lesiones en los dientes adyacentes, infecciones o quistes y representan un problema funcional y estético.

Clínicamente es de importancia evaluar la secuencia y erupción dentaria, la retención de un diente deciduo, aumento de volumen en la zona, la reducción del espacio disponible para el incisivo, o la rotación e inclinación de los dientes adyacentes. Un signo patognomónico de la retención del incisivo central es la presencia en el arco del incisivo lateral homolateral.

La evaluación radiográfica permite examinar la presencia y posición del diente retenido, su morfología, estructura e investigar la posibilidad de obstáculos para la tracción ortodóntica. En este sentido es clave establecer la relación espacial del diente retenido con las raíces de los dientes adyacentes y patologías como dientes impactados, odontomas, granulomas o quistes apicales. Las radiografías panorámicas constituyen el primer examen radiográfico indicado para la evaluación general de los dientes retenidos, sin embargo, la tomografía computarizada ha probado ser superior en la observación del tejido óseo y la localización precisa de dichos dientes, en particular la TCCH, es eficiente, proporciona una excelente diferenciación del tejido óseo y una relativa baja dosis en comparación con la tomografía médica.

Referencias

Estrada A,  Katagiri M. Orthodontic-surgical treatment
of an impacted central incisor. Case report.  Rev Mexicana Ortodon 2017; 5(3):  184-9.

Pavoni C, Mucedero M, Laganà G, Paolini V, Cozza P. Impacted maxillary incisors: diagnosis and predictive measurements. Annali Stomatol 2012; III(3-4): 100-15.

REABSORCIÓN RADICULAR POST-TRAUMÁTICA

Paciente masculino de 19 años de edad, quien fue referido para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico de la unidad dentaria 21, el mismo relata antecedente traumático en la zona. En secuencia de vistas transaxiales se observa imagen sugestiva de aumento irregular del diámetro del conducto radicular, así como pérdida de sustancia dentaria en la superficie vestibular del tercio cervical y medio radicular con compromiso de la tabla ósea vestibular (Figura 1). Las vistas axial, sagital, coronal y la reconstrucción 3D son confirmatorias de estos hallazgos (Figura 2). La impresión diagnóstica del caso es la presencia de Reabsorción Radicular Interna Inflamatoria y Reabsorción Radicular Externa Cervical. 

Figura 1. Secuencia de vistas transaxiales de estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, mostrado pérdida irregular de sustancia dentaria en la superficie vestibular del tercio cervical y medio radicular con compromiso de la tabla ósea vestibular (Flecha blanca) sugerente de Reabsorción Radicular Externa Cervical y aumento irregular del diámetro del conducto radicular (Flechas rojas) que sugiere Reabsorción Radicular Interna Inflamatoria. 

Figura 2. Vistas axial, coronal, sagital y reconstrucción en  3D de estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se destaca con flechas rojas, la pérdida de la sustancia dentaria externa-interna, así como el compromiso de la tabla vestibular. 

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La reabsorción radicular (RR) es la pérdida progresiva de la dentina y el cemento, este proceso es resultante de la interacción entre células inflamatorias y células resortivas (osteoclastos, odontoclastos y dentinoclastos). La RR puede tener un origen fisiológico (dentición primaria/mixta) o patológico (dentición adulta) y  ocurrir tanto interna como externamente. En el caso del RR patológica, la misma puede ser iniciada y mantenida por diversos factores como necrosis pulpar, trauma, tratamiento periodontal u ortodóntico, así como agentes blanqueadores. Independientemente de la causa inicial, el proceso tiene un origen inflamatorio.

La RR interna, también llamada como reabsorción intraconducto, es relativamente rara, y resulta en la distrofia de la pulpa que conduce a la destrucción de los tejidos duros, produciendo cambios morfológicos. La lesión tiene una prevalencia entre el 0,1 a 1,6%. La mayoría de las veces permanece asintomática y es descubierta incidentalmente en radiografías, sin embargo, una vez identificada debe ser tratada endodónticamente para limitar su progresión. La RR interna se ha clasificado en RR interna de superficie, inflamatoria y de reemplazo. Por las características observadas en el diente estudiado en el presente caso, creemos que se trata de una RR interna inflamatoria.

Por su parte, la RR externa ha sido clasificada como RR externa de superficie, inflamatoria, por reemplazo y cervical. En particular la RR cervical, es una lesión resortiva localizada en el área cervical del diente, inferior a la adhesión epitelial (por lo que no siempre es observada exactamente en la región cervical del diente). Es raro el compromiso pulpar a menos que la lesión sea extensa, y esta es una característica que la distingue de la RR externa inflamatoria, en esta ultima una necrosis pulpar o infección son prerrequisitos para su aparición. Como en todas las lesiones resortivas, puede solo observarse una pequeña area de actividad en la superficie externa de la raíz, sin embargo, la lesión puede expandirse dentro de la dentina,  y esto se produce tanto coronal como apicalmente. Entre los factores predisponentes se encuentra el trauma, terapia periodontal y agentes de blanqueamiento internos.

Las radiografías convencionales no siempre demuestran con precisión la presencia de la lesión, su tamaño, extensión y relación espacial con las estructuras adyacentes, por lo que el estudio mediante métodos volumétricos permite la observación tridimensional de la misma, así como  predecir la complejidad y resultado de la terapéutica, basada en la localización y extensión del defecto.

Referencias

• Andreasen J O. Luxation of permanent teeth due to trauma. A clinical and radiographic follow-upstudy of 189 injured teeth. Scand J Dent Res 1970; 78: 273–286.
• Darcey J, Qualtrough A. Resorption: part 1. Pathology, classification and aetiology. Bri Dent  J 2013; 9: 439-51.
• Estrela C, Bueno MR, De Alencar AHG, Mattar R, Valladares Neto J, Azevedo BC, Estrela CRA. Method to Evaluate Inflammatory Root Resorption by Using Cone Beam Computed Tomography. JOE 2009, 35(11): 1491-7.
• Mehra N, Yadav M, Kaushik M, et al. (August 27, 2018) Clinical Management of Root Resorption: A Report of Three Cases. Cureus 10(8): e3215. DOI 10.7759/cureus.3215