OSTEOSCLEROSIS IDIOPÁTICA

La osteosclerosis idiopática (OI) es considerada una variante anatómica definida como un área focal de hueso compacto  que puede  encontrarse en diversas parte  del  esqueleto, como los maxilares, pelvis y huesos largos. Su etiología es desconocida  y no se ha  relacionado con la presencia de inflamación, displasia, neoplasia o algún desorden sistémico, pudiendo ocurrir por posible trauma de la oclusión, cicatrices, ser de origen idiopático o el resultado de un desarrollo predominante de hueso aislado durante el crecimiento óseo.

La entidad es también conocida como isla de hueso denso, isla de hueso compacto, cicatriz ósea, hueso o alveolo esclerótico, hueso esclerótico idiopático focal, osteopetrosis periapical foca,  enostosis, eburnación ósea, hueso espiral  u osteoesclerosis focal.

Se he reportado una incidencia que varía desde un 2,3% hasta 8%, y se manifiesta entre los 20 a 40 años de edad. Cuando se localiza en los maxilares, es más frecuente en la mandíbula, se presenta en mayor porcentaje en sujetos de origen africano, japoneses, chinos o indo-chinos, sin predilección por el sexo. Constituyen lesiones asintomáticas y son consideradas hallazgos radiográficos, presentando un tamaño variable entre los 2mm a 2cm, pudiendo  alcanzar casi la totalidad del espesor de la mandíbula, sin causar expansión de las tablas óseas. La periferia usualmente es bien definida, pero ocasionalmente hay una transición gradual con las trabéculas del hueso adyacente. La densidad puede ser uniformemente radiopaca o tener un aspecto de vidrio esmerilado, punteado o trabéculas gruesas que se extienden más allá de la zona de mayor densidad (Figuras 1 y 2).

La IO se presenta única o múltiple en un mismo hueso o en diferentes huesos, localizarse en la adyacencia de un diente sano, entre las raíces de dientes vecinos o en espacios edéntulos, con predilección por la zona premolar y molar. Focos radiopacos similares pueden desarrollarse en áreas periapiacales de dientes con pulpas no vitales o inflamadas, estas lesiones probablemente representen una respuesta de bajo grado al estímulo inflamatorio, tales lesiones son reactivas y deben ser designadas como osteítis condensante o osteomielitis esclerosante focal crónica y no como OI.

Histológicamente la OI se caracteriza por presentar obliteración de los espacios medulares por hueso trabecular grueso o hueso compacto denso, con hueso laminar viable intercalados con escasas cantidades de tejido conectivo fibroso y graso. Dentro de los diagnósticos diferenciales se puede considerar a la osteítis condensante, restos radiculares, exostosis, hipercementosis, cuerpos extraños, dientes retenidos, displasia cemento-ósea periapical, osteoma osteoide cementoblastoma benigno, odontomas u otras lesiones benignas fibro-óseas. 

El tratamiento no es necesario tratamiento debido que es una variante anatómica que no evoluciona, persistiendo por años, sin embargo, se recomienda  un seguimiento radiográfico periódico. Si el aumento del tamaño genera dudas, el tejido en cuestión deben ser eliminado y sometido a examen histopatológico.

Referencias

Tenorio-Estrada JK, Quezada-Marquez MM, Evangelista-Alva A.  Características imaginológicas de la osteosclerosis idiopática de los maxilares evaluada con tomografía computarizada de haz cónico. Rev Estomatol Herediana. 2015; 25(2):100-111.

Miloglu O, Yalcin E, Buyukkurt MC, Acemoglu H. The frequency and characteristics of idiopathic osteosclerosis and condensing osteitis lesions in a Turkish patient population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Dec 1;14 (12):e640-5.

White S, Pharoah M. Oral radiology. Principles and interpretation. 4^th edition. Mosby, St Louis, USA. 2000.

DEFECTO ÓSEO DE STAFNE

La entidad consiste en una cavidad asintomática radiolúcida unilateral y localizada en la parte posterior de la mandíbula, la cual se conoce con distintas denominaciones: defecto óseo de Stafne (DOS), cavidad ósea de Stafne, quiste óseo de Stafne, quiste óseo latente o estático, cavidad ósea mandibular lingual, concavidad ósea idiopática de la mandíbula, defecto aberrante de la glándula salival e inclusión mandibular de la glándula salival.

El DOS presenta una incidencia entre un 0,1 y un 1,3%, y se diagnostica con más frecuencia en pacientes de sexo masculino (80%), entre los 50 y los 60 años de edad. Su localización más frecuente es en la región posterior entre el primer molar y el ángulo de la mandíbula, y su presencia es más rara en zonas anteriores (0,009-0,03%)^. Aunque su etiología continúa siendo desconocida, algunas hipótesis mencionan que su origen es causado por tejido glandular atrapado o incluido durante el desarrollo y osificación de la mandíbula; otra hipótesis sugiere que el defecto óseo es causado por la presión de la glándula submandibular atrofiada, aunque se ha encontrado en su interior tejido conectivo fibroso, músculo, vasos sanguíneos, grasa o tejido linfoide

El examen histopatológico suele mostrar tejido glandular salival, aunque también se ha descrito un contenido de tejido conectivo, muscular, linfático, o incluso vacío.^. Esto podría explicarse por una regresión en la herniación glandular o una intermitencia en ella, por lo tanto, no muestra una morfología quística, con ausencia de epitelio de revestimiento en la cavidad. 

El DOS se ha clasificado imagenológicamente en relación al compromiso de la cortical vestibular y la densidad de su contenido. El tipo I no alcanza la cortical bucal; el tipo II se extiende hasta ella, pero sin producir expansión y en el tipo III existe  la expansión de ésta. De acuerdo a su contenido, la categoría G indica la presencia  de tejido glandular en su interior, la categoría F corresponde a una densidad grasa y la categoría S a partes blandas.

El defecto suele ser asintomático, y con frecuencia se diagnostica de forma incidental mediante una radiografía panorámica. Es infrecuente que pueda palparse el defecto intrabucalmente, ni suele presentar signos relevantes asociados en la exploración intrabucal o extrabucal.

Radiográficamente, el DOS suele ser unilocular, radiolúcido,  bien definido, de forma oval o circular, los bordes son bien delimitados y ligeramente corticalizados. Su localización, normalmente, es caudal al canal mandibular (Figura 1) o cercana a los ápices dentarios, incluso se superpone con éstos. En general, la lesión suele ser única, aunque hay casos múltiples y bilaterales.

Figura 1. Imagen radiolúcida localizada en cuerpo mandibular izquierdo, por debajo del conducto dentario inferior, próxima a la escotadura antegonial; de bordes corticalizados, límites definidos, sugerente de Defecto Óseo de Stafne.

El diagnóstico diferencial debe incluir lesiones de características radiolúcidas, como tumores del tipo ameloblastoma o tumor queratoquístico, quiste óseo traumático, granuloma central de células gigantes, displasia fibrosa, angioma, mieloma múltiple o tumoración parda del hipertiroidismo o incluso metástasis óseas. Cuando se encuentra en una localización periapical se asemeja con quistes radiculares, por lo que de forma innecesaria se realiza el tratamiento endodóntico de las piezas implicadas. Los  casos que se encuentran en zonas edéntulas, pueden ser diagnosticados como un quiste residual, también puede simular quistes foliculares, quistes periodontales laterales o quistes odontogénicos no inflamatorios.

Esta entidad no precisa tratamiento quirúrgico y la terapéutica se basa únicamente en un seguimiento radiográfico periódico. La biopsia es necesaria únicamente en casos con presentación atípica en los que sea necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.

Referencias

Rivera JC, González G, Mastranzo H, Gil G, Reyes S. Defecto óseo en ángulo mandibular (cavidad de Stafne). Presentación de dos casos clínicos y revisión bibliográfica. Rev Mexicana Cirg Bucal y Maxilofac 2010;6 (2): 73-76.

Sánchez R, Navarro I, Castillo J, Morán MJ, Burgueño M. Cavidad ósea idiopática de Stafne: Diagnóstico y manejo. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [online]. 2011; .33(2) [citado  2018-07-06]: 96-98. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582011000200010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2173-9161.

TORUS PALATINO

Los torus o exostósis óseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, provenientes del mismo hueso, presentando un crecimiento  lento y progresivo. Normalmente aparecen en mujeres de la tercera década de vida, edad, en una proporción de mujer: hombre de 2:1, siendo sumamente raros en niños. Están compuestos por una cortical ósea densa y escaso hueso esponjoso, recubiertos por una delgada capa de mucosa y generalmente asintomáticos. La palabra “torus” tiene su origen en el latín, que significa tumor o protuberancia y es considerado una variación anatómica.

Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización y número. De acuerdo a su tamaño, los torus son pequeños, alcanzando tamaños no mayores de 3mm, los medianos oscilan de 3 a 5 mm y los grandes, presentan tamaños mayores de 5 mm. En relación a su localización, pueden ser palatinos, mandibulares y zonas múltiples en formas de exostósis.

Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos: a) Planos: se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia; b) Fusiformes son más pronunciados y a veces con un surco en la línea media; c) Nodulares presentan varias protuberancias con base individual y d) Lobulares: muestran una base amplia y común para los diferentes lóbulos. De acuerdo al número, los torus pueden ser únicos, múltiples, unilaterales y bilaterales.

El Torus Palatino  (TP)  consiste en una protuberancia ósea en a la línea media del paladar y es  una de las exostosis más frecuentes, ocurriendo en alrededor del 20% de la población, muestra una fuerte influencia étnica, en este sentido, se desarrolla casi el doble en mujeres que en hombres, más frecuentemente en nativo americanos, esquimales y noruegos. Usualmente inicia su aparición alrededor de los 30 años. La base del nódulo óseo se extiende a lo largo de la porción central del paladar duro e inferiormente hacia la cavidad bucal. En general, está recubierto por una mucosa normal, sin embargo, dicha mucosa puede estar pálida, ulcerada o traumatizada. Los TP ha sido clasificado según su localización  en Tipo I (desde foramen incisivo a espina nasal posterior), Tipo II (foramen incisivo a la sutura palatina transversal), Tipo III (zona posterior del maxilar a la parte más posterior de la espina nasal) y tipo IV (solo zona posterior maxilar).

En cuanto a su etiología, la misma ha sido relacionada  a un mismo gen autosómico dominante, ligada al cromosoma Y, excluyéndose la herencia ligada al cromosoma X, sugiriendo penetrancia incompleta alrededor del 9,1%. También se consideran factores ambientales como el estrés, hiperfunción masticatoria, abrasión dentaria o bruxismo, enfermedades periodontales , procesos infecciosos del tejido conectivo cercano a la línea gingival e inclusive la presencia de  hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de ácidos grasos polisaturados y vitamina D, involucrados en el proceso de crecimiento óseo, así como fuerzas musculares ejercidas en la región.

Radiográficamente, las exostósis que están compuestas por hueso compacto pueden  observarse como una radiopacidad uniforme, las que contienen un espacio medular grande evidencian la presencia de trabeculado con mayor facilidad. Los TP, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media El cuerpo de éstos torus aparecen como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares. 

Figura 1. Vista coronal y sagital de estudio mediante tomografía computarizada cone beam donde se observa (flechas rojas) un aumento de la densidad osea en línea media del paladar sugerente de Torus Palatino. 

En las radiografías panorámicas se presenta como una imagen radiopaca adherida al paladar duro, y puede sobreponerse a los ápices de los dientes. Los bordes suelen ser definidos, mostrando una forma redondeada. La tomografía computarizada cone beam ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de diferentes condiciones patológicas o la observación de estructuras anatómicas, desde que proporciona una visión tridimensional, permite una mejor evaluación de las mimas, en particular posibilita valorar la composición medular o cortical de los torus, su relación con estructuras adyacentes, tamaño (Figura 1), siendo que las reconstrucciones en 3D son útiles en la visualización de su forma (Figura 2). Sin embargo, en la mayoría de los caso, los TP son hallazgos incidentales.

Figura 2. Reconstrucción 3D de tomografía computarizada cone beam, donde se observa aspecto nodular de torus palatino (flechas rojas) y presencia de torus mandibular (flechas azules).  

El tratamiento de elección de la exostosis o torus es la exéresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:  requerimientos protésicos, su presencia dificulte la fonación, estén relacionados con traumatismos en la mucosa, cuando la higiene/estética  del paciente este comprometida o bien en su asociación a procesos infecciosos o neoplásicos.

Referencias

El Achkar, VNR, Lopes SLP de C, Pinto ASB, do Prado RF,  Kaminagakura E. Imaging Aspects of Palatal Torus in Cone Beam Computed Tomography and Magnetic Resonance: Case Report. Acta Stomatol Croat,2016; 50(4), 359–364.

Fernández R, Borie  E, Sanhueza  A, Rebolledo  K, Parra P. Presencia de exostosis orales en pacientes de la ciudad de Temuco, Chile.   Avan Odontoestomatol 2012;  28(2:) 63-69. 

Rodríguez L, Santos M, Medina A. Torus y exotosis oseas. Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez 1999; 37(2). Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones /1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA. 

DISTOMOLARES BILATERALES EN MAXILA

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, perteneciente a paciente masculino referido para evaluación de zona anterosuperior. En el examen del volumen tomográfico se identificaron imágenes hiperdensas, de densidad dentaria, posteriores a los terceros molares superiores retenidos, con las siguientes características, desde ahora identificados como S1  y S2:

• S1: se localiza en región posterior derecha, a nivel de la UD 18, en posición horizontal, siendo que la corona se encuentra orientada hacia posterior y raíz en íntima proximidad a superficie distal de raíz DV del 17.
• S2: se localiza en región posterior izquierda, en posición vertical, por delante de la UD 28 retenida. 

Comentarios

Se define los dientes supernumerarios (DS) o hiperdoncia como la existencia de un número excesivo de dientes en relación con la fórmula dentaria; la prevalencia reportada de esta entidad varía entre el 1,5 y 3,5 % de la dentición permanente. Los DS pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, erupcionados o no. Aunque la causa se desconoce, la presencia de estos dientes “extras” muestra una tendencia familiar, la mayoría son poligénicos y representan una mutación genética espontánea, cuando la anomalía está restricta a un diente supernumerario, se hereda como un rasgo recesivo autosómico.

Al examen radiográfico pueden presentarse con una morfología normal (eumórficos), cónicos o en caso extremos presentar una estructura dentaria deformada (dismórficos). El tamaño varia, pero usualmente los DS muestran un tamaño menor que un diente normal. El supernumerario es fácilmente identificable al contar los dientes presentes.

Los DS han sido clasificados en:  

a) Diente suplementario: cuando el diente extra presenta una morfología y tamaño normal y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. Se presentan en dentición permanente como incisivos laterales superiores, incisivos inferiores o premolares inferiores y en dentición primaria en los incisivos centrales.

b) Diente cónico: muestran una corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Se originan por el desarrollo de un solo lóbulo en la época de la odontogénesis. El ejemplo más común es el incisivo lateral "en clavija", el cual tiene el lóbulo medio de desarrollo.

c) Diente tuberculado (diente con tubérculo o invaginado): muestran un desarrollo tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición, usualmente se localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores impidiendo su erupción. Puede ser unilateral o bilateral y  presentarse también en la zona molar, especialmente de la maxila, en este caso, tienen un tamaño reducido sin la morfología típica de los molares, localizándose en los espacios interdentarios, en ocasiones se observan posteriores a los terceros molares, este cuarto molar se conoce como distomolar (Figura 1).

El tratamiento de los DS dependerá de su morfología, posición, el efecto real o potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral. Generalmente la  terapéutica consiste en la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones. En ciertos casos, la extracción debe ser acompañada por tratamiento ortodóncico. El diagnóstico diferencial se realiza con Odontomas, Tumor Odontogénico Adenomatoide, Cementoblastoma y quistes. Entre las complicaciones que ocasiona la presencia de un supernumerario están las relacionadas con daño al diente vecino como la reabsorción externa, accidentes nerviosos manifestados por síndromes dolorosos así como el desarrollo de lesiones tumorales o quísticas, es importante señalar  que todo diente retenido es un quiste en potencia y origen de eventos infecciosos como la pericoronaritis.

Referencias

Di Santi J, Betancourt O. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de los dientes supernumerarios: presentación de un caso clínico. Acta Odontol Venez 2008; 42(1). Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones /2008/1/tratamiento_ ortodontico-quirurgico _dientes_ supernumerarios.asp.

Oropeza MP. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso. Revista Odontológica Mexicana 2013; 17(2): 91-6.

Rodríguez N, Cruz M, Ayup D. Cinco dientes supernumerarios retenidos. Presentación de un caso. MEDICIEGO 2011; 17(2). Disponible en: http://www.medigraphic.com/ pdfs/ mediciego /mdc-2011/mdc112t.pdf

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