TONSILOLITOS

Paciente femenina de 72 años de edad, quien fue referida para evaluación mediante tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) previa a la colocación de implantes y por presencia en radiografía panorámica previa, de imágenes radiopacas redondeadas proyectadas en la rama de la mandíbula del lado izquierdo (Figura 1). En la valoración de vistas sagitales, axiales y coronales (Figuras 2-4) y la reconstrucción volumétrica en 3D (Figura 5) se observaron tres masas hiperdensas, de densidad cálcica, bordes definidos y contorno irregular, localizadas en región parafaríngea izquierda, en proximidad a la tabla ósea interna del tercio inferior de la rama mandibular, sugestivas de Tonsilolitos. 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observan imágenes radiopacas redondeadas proyectadas en la rama de la mandíbula del lado izquierdo 

Figura 2. Vistas sagitales  de tomografía computariza de haz cónico, mostrando tres masas hiperdensas redondeadas y de bordes definidos. 

Figura 3. Vistas axiales de tomografía computariza de haz cónico, donde se observan  imágenes hiperdensas  localizadas en espacio parafaríngeo izquierdo (Flechas).  

Figura 4. Vistas coronales  de tomografía computariza de haz cónico, en donde se evidencia la proximidad de las imágenes hiperdensas con la cara interna del tercio inferior de la rama de la mandíbula izquierda. 

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas  en 3D de tomografía computarizada de haz cónico, donde se evidencian las masas hiperdensas próximas al tercio inferior de la rama de la mandíbula izquierda. 

Comentarios

Existen tres grupos mayores de tonsilas, a saber, las tonsilas palatinas, faríngeas (Adenoides) y linguales, las cuales están dispuestas en un anillo discontinuo llamado “anillo de Waldeyer”. El tejido linfoide localizado entre el pliegue palatogloso (pilar tonsilar anterior) y el palatofaríngeo (pilar tonsilar posterior) forma la tonsila palatina, la cual está separada de la musculatura faríngea adyacente por una cápsula fibrosa gruesa (1).

Los tonsilolitos (TS), también conocidos como concreciones tonsilares, son calcificaciones presentes en las criptas tonsilares o adenoideas (1-3). Dichas calcificaciones son el resultado del depósito de calcio en células descamadas, crecimiento bacteriano y presencia de desechos orgánicos (3). Estos depósitos calcificados pueden contener hidroxiapatita o carbonato de apatita, oxalato, sales de magnesio (2) y ocasionalmente, sales de amonio. Usualmente los TS se observan de forma unilateral, pero pueden ser múltiples o bilaterales (3). La mayoría de los TS se localizan en el tejido tonsilar (69,7%), también se encuentran en la fosa tonsilar (21,2%) y la tonsila palatina (9%) (2). Son observados con frecuencia entre los 10 y 77 años de edad, con una edad promedio de 50 años, sin predilección por sexo (3). 

Los TS pequeños pueden ser asintomáticos e identificados incidentalmente en radiografías panorámicas de rutina (1). Sin embargo, su presencia ha sido asociada a tos, dolor de garganta, halitosis, mal sabor, inflamación en la fosa tonsilar, disfagia, odinofagia, otalgia, absceso peritonsilar o sensación de cuerpo extraño en el cuello (1-3). Frecuentemente, los TS tiene una consistencia dura y muestran distintas formas y colores, su tamaño varía desde 1 mm a varios centímetros, con un peso de 0,56 a 42 g (1). 

La etiología de los TS es controversial. Se cree que la inflamación crónica de las tonsilas resulta en la calcificación distrófica de las criptas en las tonsilas palatinas (3). Se ha sugerido que los TS se desarrollan como resultado de la estasis salival en los ductos eferentes de las glándulas salivares accesorias, secundaria a la obstrucción mecánica que ocurre después de la cicatrización post-tonsilectomia o una inflamación crónica (2). De manera que los TS se forman dentro de una masa de epitelio descamado, suero, restos alimenticios y colonias bacterianas (1,2).

El diagnóstico de los TS puede realizarse a través de su presentación clínica, el examen físico o estudios por imagen. El aumento de tamaño y el endurecimiento de las tonsilas son hallazgos típicos durante la evaluación física (2). En las radiografías panorámicas, los TS se observan como radiopacidades únicas o múltiples proyectadas con la rama de la mandíbula (1,2). La sobreposición de los tejidos blandos y duros en el área dificultan determinar si las calcificaciones se encuentran en el tejido blando o se trata de una lesión central. En imágenes de tomografía computarizada se evidencian como calcificaciones ovoides o clústeres múltiples con apariencia de “granos de arroz" superficiales al espacio orofaríngeo (1). 

El diagnóstico diferencial de los TS incluye odontomas, osteomas, flebolitos, calcificaciones de nódulos linfáticos, granulomas calcificados, infecciones fúngicas profundas, cuerpos extraños, ateroesclerosis de la arteria carótida, calcificación del ligamento estilohioideo, hueso o cartílago de origen embrionario y calcificación distrófica de cicatrices de acné (1-3). Aunque la relación de la calcificación con la rama mandibular valorada en una radiografía panorámica es útil para establecer una hipótesis diagnóstica (1), el estudio volumétrico por imagen, en una tomografía computarizada multicorte o de haz cónico, proporciona información precisa de su localización y relación con las estructuras adyacentes, lo que permite la selección de las entidades más probables, siendo definitivo el diagnóstico a través de un examen histopatológico (1,2).

Los TS de gran tamaño, aunque asintomátiocos, deben ser removidos debido a su asociación con episodios recurrentes de tonsilolitis. La compresión manual, curetaje o una incisión simple son usualmente exitosos. La remoción de TS pequeños y múltiples solo es lograda mediante una tonsilectomia bilateral (2). 

REFERENCIAS 

(1) Kajan ZD, Sigaroudi AK, Mohebbi M. Prevalence and patterns of palatine and adenoid tonsilloliths in cone-beam computed tomography images of an Iranian population. Dent Res J 2016;13:315-21. 

(2) Mısırlıoglu M, Nalcaci R, Adisen MZ, Yardımcı S. Bilateral and pseudobilateral tonsilloliths: Three dimensional imaging with cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2013;43(3):163-9. doi:10.5624/isd.2013.43.3.163

(3) Singh P, Patil PM, Sawhney H, Patil SP, Mishra M. Giant tonsillolith: A rare oropharyngeal entity. Oral Maxillofac Surg Cases. 2019;5(4):100133.

CONCHA BULLOSA

La cavidad nasal está divida en dos compartimientos laterales por un tabique central, cuyas paredes están formadas por los cornetes superiores, medio e inferior. El espacio inferior al cornete representa la vía aérea de la cavidad y es denominado “meato” (1).  Los cornetes superiores y medios forman parte del hueso etmoides; los inferiores constituyen por sí mismos, un hueso separado, se articulan con los huesos etmoides, palatino y lacrimal, creando la pared medial del meato inferior. Los cornetes son estructuras importantes para mantener las funciones nasales, incluyendo la humidificación, filtración, lubricación y termorregulación del aire inhalado por la nariz desde su pared lateral (2). 

Las estructuras nasales pueden ser afectadas por distintas variaciones anatómicas, tales como neumatización, curvatura paradójica, bifurcación, trifurcación y la presencia de cornetes accesorios o secundarios. La concha bullosa (CB) es definida como la neumatización parcial o total de un cornete nasal (1.2), constituye la variación anatómica más común del complejo osteomeatal, usualmente afecta a los cornetes medios, seguidos por los cornetes superiores e inferiores (2,3). Se ha reportado una incidencia entre el 13 y 53% (4-6), siendo predominantemente bilateral (6). 

Aunque existe controversia en cuanto al mecanismo que produce la neumatización de los cornetes, se han propuestos dos teorías: la primera señala que la CB ocurre durante cambios compensatorios en el flujo de aire, causados por un desvío en el tabique nasal; la segunda sugiere que es generada por variaciones anatómicas individuales (1,2). 

Usualmente la CB es asintomática, pero puede resultar en complicaciones asociadas con su tamaño, presencia de infección y la disminución de la ventilación o el drenaje (4). Se ha relatado una relación entre la CB unilateral, el desvío del tabique nasal y la hipertrofia de los cornetes inferiores (5,6), lo que pudiera causar dificultad en la respiración nasal, por esta razón, la CB has sido asociada con crecimiento facial vertical, afectando la profundización del paladar duro y cefalea rinogénica (6). La presencia de una CB extensa que impide la ventilación y drenaje de la región osteomeatal puede conducir a una sinusitis (1). 

La CB ha sido clasificada en un plano coronal en tipo lamellar, la cual muestra neumatización de la porción vertical del cornete, o tipo bullosa o extensa, cuando dicha neumatización se produce en la porción inferior o en el cornete completo, respectivamente (7). Calvo-Henríquez et al. (6) propusieron una clasificación en el plano axial, la cual incluye seis categorías: Tipo 0: sin aireación; Tipo I: aeración del 1/3 anterior; Tipo III: aeración de 2/3 anteriores; Tipo III: aeración completa antero-posterior; Tipo IV: aeración de 2/3 posteriores; Tipo V: aeración de 1/3 posterior. 

La figura 1 ilustra un caso de CB bilateral de tipo “bullosa” en el plano coronal y tipo II en el axial (Lado derecho), se observa engrosamiento mucoso de ambos cornetes inferiores, a predominio del lado derecho, donde se evidencia la vía aérea disminuida.  En la a figura 2, la CB es unilateral izquierda, “extensa” en el plano coronal y Tipo III en el axial, nótese el desvío del tabique al lado contralateral y el engrosamiento mucoso de ambos cornetes inferiores con disminución de la vía aérea.

 

Figura 1. Vistas coronal (A) y axial (B) de Tomografía Computarizada de Haz Cónico. Se señala (Flechas blancas), la presencia de Concha Bullosa en ambos cornetes medios. Se evidencia engrosamiento mucoso (Flechas rojas) de los cornetes inferiores, a predominio del lado derecho, donde se observa disminución de la vía aérea. 

Figura 2. Vistas coronal (A) y axial (B) de Tomografía Computarizada de Haz Cónico. Se señala (Flechas blancas), la presencia de extensa Concha Bullosa en el cornete medio izquierdo. Se observa engrosamiento mucoso  (Flechas rojas) de ambos cornetes inferiores con disminución de la vía aérea. Tabique nasal con desvió a la derecha. 

La presencia de una CB puede ser constatada por medio del examen clínico, endoscopia y tomografía computarizada (2,3), en este sentido, la Tomografía Computarizada de Haz Cónico ha demostrado ser precisa en la evaluación de los tejidos duros y por ello útil en la valoración de la CB y la planificación quirúrgica del caso (1).  

Referencias

1. Tavora DM, Roque-Torres GD, Costa ED, Brasil DM, Oliveira ML. Incidental finding of bullous concha by cone beam computed tomography. Odvtos 2022;24(1):26-31.

2. Koo SK, Moon JS, Jung SH, Mun MJ. A case of bilateral inferior concha bullosa connecting to maxillary sinus. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(4):526-28. 

3. Alkhaldi AS, Alhedaithy R, Alghonaim Y. Concha bullosa of the inferior turbinate: Report of two cases. Cureus 2021;13(6):e15479. DOI 10.7759/cureus.15479 

4. Koo SK, Kim JD, Moon JS, Jung SH, Lee SH. The incidence of concha bullosa, unusual anatomic variation and its relationship to nasal septal deviation: A retrospective radiologic study. Auris Nasus Larynx. 2017; 44(5):561-70.

5. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. Incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septum deviation and paranasal sinus disease. Am J Neuroradiol 2004; 25_ 1613-18. 

6. Calvo-Henríquez C, Mota-Rojas X, Ruano-Ravina A, Martínez-Capoccioni G, Lattomus K, Martin-Martin C. Concha bullosa. A radiological study and a new classification. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.03.003 

7. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:56-64.

Autores: 

Dra. Rosanna Landa de Bellera
Dra. Ana Isabel Ortega-Villalobos

Especialistas en Radiología Oral y Maxilofacial. CIDEM Imagenología. Valencia, Carabobo, Venezuela. 

FRACTURA EN ÁNGULO DERECHO DE LA MANDÍBULA

 

Paciente masculino de 30 años de edad, quien fue referido al centro radiológico  para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, (TCHC) por sospecha de fractura en ángulo mandibular derecho de acuerdo a radiografía panorámica previa, donde eran evidentes dos trazos radiolúcidos que se extendían desde el ángulo, hacia la zona del tercer molar (Figura 1). 

Figura 1. Radiografía panorámica en la que se evidencian dos trazos radiolúcidos que se extienden desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona del tercer molar. 

Al examen por medio de TCHC, se observó en la reconstrucción panorámica, la presencia de un trazo  hipodenso en el ángulo mandibular derecho que comprometía  la cortical basal y se extendía  oblicuamente hacia la cresta alveolar en zona de la unidad dentaria 48, la cual no es evidente en el examen (Figura 2). En los cortes axiales (Figura 3) pudo constatarse el desplazamiento de los segmentos, mientras que los transaxiales (Figura 4) permitieron evidenciar el compromiso del canal mandibular y la discontinuidad de la cortical basal. Las reconstrucciones volumétricas en ·3D ilustran los hallazgos descritos en vistas laterales externa e interna y una vista inferosuperior donde se aprecia la fractura con desplazamiento (Figura 5). 

Figura 2. Reconstrucción panorámica de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia trazo de fractura que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona de la unidad dentaria 48. Se observa la discontinuidad de la cortical basal e interrupción del trayecto del canal mandibular (Flechas). 

Figura 3. Cortes axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia el trazo de fractura con desplazamiento del los segmentos (Flechas).  

Figura 4. Cortes tranaxiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se observa el desplazamiento del los segmentos, el compromiso del canal mandibular y la basal mandibular en la zona retromolar (Flechas).  

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D: a. Vista lateral externa, lateral interna  e infero-superior, que ilustran la fractura con desplazamiento en el ángulo de la mandíbula derecho.  

Comentarios

El término fractura es empleado para describir la pérdida de continuidad de un hueso (1). Las fracturas mandibulares constituyen alrededor del 40-62% de las fracturas de los huesos faciales; pueden ser clasificadas según la región anatómica comprometida en: sínfisis, parasínfisis, cuerpo, ángulo y rama, en esta última son subdivididas en fracturas del cóndilo y la apósfisis coronoides (1,2). De acuerdo a un orden decreciente, las fracturas mandibulares son más comunes en el cóndilo, cuerpo y ángulo, se observan menos frecuentemente en la región de la parasínfisis, la rama, apófisis coronoides y la cresta alveolar (2). 

Con relación a la edad, Natu et al. (1) reportaron que la incidencia de las fracturas mandibulares en su estudio aumentó con la edad desde los 0 a los 30 años, y después decreció progresivamente después de los 31 años de edad, esta incidencia fue alta entre los 21 y 30 años (28,8%), seguida por los 11-20 años (25,8%). Con respecto al sexo, los hombres mostraron predominio sobre las mujeres (81,8; 18,2% respectivamente), lo que fue atribuido a una mayor actividad física de los primeros. Las fracturas mandibulares fueron mayormente unilaterales (56,1%). 

La evaluación del trauma del esqueleto facial se basa en el examen clínico, seguido de un estudio radiográfico apropiado. La detección de las fracturas mandibulares depende de la posición de la línea de fractura, el grado de desplazamiento de los segmentos y el método imagenológico empleado. Por ello, el examen radiológico debe hacer énfasis en la valoración del curso de las líneas de fractura, las estructuras anatómicas involucradas y el número, tamaño y desplazamiento de los fragmentos fracturados. Las fracturas mandibulares pueden ser desafiantes de diagnosticar debido a la localización y características anatómicas de la mandíbula, de manera que algunas de ellas no son aparentes cuando el haz de rayos X no pasa por el plano de la fractura (3). 

Los signos radiográficos de una fractura mandibular incluyen la presencia de una línea radiolúcida, un cambio en el contorno o forma de la estructura anatómica, o bien un defecto en la cortical externa, con incremento de la densidad del hueso, lo que puede ser causado por la sobreposición de los fragmentos óseos (2). Las radiografías panorámicas han sido consideradas como el “gold standard” en la identificación de fracturas mandibulares (3), éstas y otras proyecciones convencionales como radiografías oclusales, vistas posteroanteriores, submentovertex y laterales oblicuas del cráneo, forman una línea base para la evaluación radiográfica de los pacientes con sospecha de fractura. Sin embargo, los estudios convencionales  muestran una proyección bidimensional de un objeto tridimensional, lo que implica sobreposición, borramiento y distorsión de las estructuras anatómicas (2), por lo que los estudios volumétricos como la TCHC, han venido siendo empleados con mayor frecuencia en la detección de las mismas (3), desde que proporcionan imágenes en los tres planos y reconstrucciones volumétricas en 3D sin las limitaciones  inherentes a una proyección radiográfica convencional (2).

En este sentido, Kaeppler et al. (4) indicaron que en el 63,2% de los sitios evaluados por medio de radiografías panorámicas y TCHC, la sospecha de fractura fue confirmada por medio de TCHC, asimismo, fracturas adicionales fueron identificadas en el 14,72% de los sitios y en el 9,5% de los casos hubo un cambio de plan de tratamiento. Los autores concluyeron que la TCHC aumenta la certeza del diagnóstico en un 90% aun cuando no se modificó la planificación terapéutica incial.  

Referencias 

(1) Natu SS, Pradhan H, Gupta H, Alam S, Gupta S, Pradhan R , et al. An Epidemiological Study on Pattern and Incidence of Mandibular Fractures. Plast Surg Int 2012. https://doi.org/10.1155/2012/834364

(2) Aydin U, Gomez O, Yildirim D. Cone-beam computed tomography imaging of dentoalveolar and mandibular fractures. Oral Radiol 2020; 36(3):217-24.

(3) Ersan N, Ilgüy M. Diagnosis of unusual mandibular split fracture with cone-beam computed tomography. J Oral Maxillofac Radiol 2015;3:67-9.

(4) Kaeppler G, Cornelius CP, Ehrenfeld M, Mast G. Diagnostic efficacy of cone-beam computed tomography for mandibular fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:98-104.

MESIODENS ASOCIADOS CON DENS INVAGINATUS

Paciente femenina referida para estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico con la finalidad de localizar los incisivos centrales superiores ausentes en la cavidad bucal. Se evidenció en reconstrucción panorámica (Figura 1) la presencia de dos dientes supernumerarios en línea media del maxilar (Mesiodens), descritos a continuación como S1 y S2. En vistas axiales, sagitales y reconstrucciones en 3D se evidenció lo siguiente (Figuras 2-5):

Figura 1. Reconstrucción panorámica de tomografía computarizada de haz cónico donde se observa la presencia de dos mesiodens y los incisivos centrales superiores incluidos. 

S1 se encontraba en  posición vertical, en giro y  mesioversión. Corona rompía la cresta alveolar, sus caras proximales convergentes hacia el borde incisal,  presentando imagen sugestiva de Dens Invaginatus (DI) en su tercio incisal. 1/3 de raíz formada, contorno vestibular en contacto con el cíngulo del diente 11. Saco pericoronario remanente dentro del patrón imagenológico de normalidad. 

S2 mostraba una posición vertical, en giroversión. Corona rompía  cresta alveolar, caras proximales convergentes hacia el borde incisal. Se observó imagen sugestiva de DI que se extendía hasta el tercio cervical de la corona, 1/3 de raíz formada. El Contorno vestibular del tercio medio y cervical coronal y porción radicular estaba en  contacto con la corona del 21. Saco pericoronario remanente dentro del patrón imagenológico de normalidad.

Figura 2. Vistas axiales de tomografía computarizada de haz cónico en las que se observa la invaginación del esmalte en ambos mesiodens (Flechas rojas). 

Figura 3. Vistas sagitales de tomografía computarizada de haz cónico mostrando la relación de contacto entre los incisivos centrales incluidos y los dientes supernumerarios (SN). Nótese la discreta escotadura en el esmalte de SN1 sugerente de Dens Invaginatus (Flecha roja), mientras que el SN2 la invaginación se extiende hasta el tercio cervical coronal (Flecha blanca). 

Se observó la unidad dentaria 11 incluida, en giro y mesioversión, con su eje longitudinal horizontalizado, localizándose superior a S1, de manera que el cíngulo estaba en contacto con el contorno cérvico-vestibular del mismo. La porción radicular mostraba curvatura orientada a distal, el contorno mesial del tercio apical en íntima proximidad con el  piso de la fosa nasal ipsilateral. La  tabla ósea vestibular se encontraba expandida y adelgazada, no siendo evidente en el  tercio incisal de la corona.  El saco pericoronario dentro del patrón imagenológico de normalidad. 

El diente 21 estaba incluido y en giroversión, con su eje longitudinal horizontalizado. Corona superior y en contacto con el contorno vestibular de S2. Porción radicular presentaba curvatura orientada a distal, contorno mesial del tercio apical en contacto con el  piso de la fosa nasal ipsilateral. Tabla ósea vestibular expandida y adelgazada, saco pericoronario de aspecto hiperplásico. 

Figura 4. Reconstrucciones 3D de tomografía computarizada de haz cónico, donde se evidencia la forma conoide de ambos mesiodens y la presencia de Dens Invaginatus. 

Figura 5. Reconstrucciones 3D de tomografía computarizada de haz cónico, en vistas laterales donde se evidencia en (a), la discreta invaginación del esmalte en el mesiodens del lado derecho, mientras que en el del lado izquierdo (b) se extiende hacia el tercio cervical de la raíz. 

Comentarios

Los dientes supernumerarios (DS) son anomalías de desarrollo que ocurren durante la odontogénesis y resultan en la formación de dientes adicionales al número normal de unidades dentarias en el tipo de dentición. El término mesiodens (MD) se refiere a un DS que se localiza en la premaxila entre los dos incisivos centrales, siendo más común en la dentición permanente que en la temporaria. El MD puede ser clasificado en base a su ocurrencia en la dentición permanente (rudimentario) o su morfología como cónico, tuberculado, molariforme o suplementario. La mayoría de los mesiodens presentan una forma cónica, los tuberculados tienen aspecto  de barril con varias cúspides o tubérculos incompletos y muestran  raíces incompletas o una formación radicular anómala, raramente erupcionan en la cavidad bucal. Los mesiodens suplementarios se asemejan al diente normal de la serie dentaria correspondiente  (1).

El DI es una anomalía dentaria que se produce por la invaginación del epitelio odontogénico en el contorno lingual de la corona durante la odontogénesis, antes de la calcificación (1,2). El diente más afectado por el DI es el incisivo lateral  superior, seguido por el canino superior, primer premolar superior y raramente se presenta en los dientes temporarios. El DI ha sido clasificado en: a) Tipo 1: la invaginación del esmalte no se extiende más allá de la unión cemento-esmalte; b) Tipo 2: la invaginación invade la raíz sin afectar la pulpa dentaria; c) Tipo 3: la invaginación penetra a través de la raíz alcanzando el área apical mostrando un segundo foramen en el ápice o en área periodontal, sin comunicación inmediata con la pulpa (2).

La asociación entre un MS y un DI es extremadamente rara. Diversas complicaciones pueden surgir por la presencia de un DS y un DI.  Erupción retardada, apiñamiento, inclusión, diastemas, lesiones quísticas y resorción radicular frecuentemente se asocian con un DS. El DI permite la entrada de irritantes en el área, la cual está separada de la pulpa por una fina capa de esmalte y dentina, presentando entonces una predisposición a la formación de caries, de manera que una necrosis pulpar, formación de absceso, quiste o resorción interna son complicaciones comunes (1-3).

Referencias

(1) Sulabha AN, Sameer C. Association of mesiodentes and dens invaginatus in a child: a rare entity. Case Rep Dent. 2012; 198032. DOI: 10.1155/2012/198032.

(2) Sannomiya EK, Asaumi JI, Kishi K, Dalben GS. Rare associations of dens invaginatus and mesiodens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104: e41-e4. 

(3) Nalawade TM, Pateel D, Mallikarjuna R, Gunjal S. . Dens invaginatus type II associated with an impacted mesiodens: a 3-year follow-up. Case Reports 2013;2013:bcr2013200211.