DEFECTO ÓSEO DE STAFNE

La entidad consiste en una cavidad asintomática radiolúcida unilateral y localizada en la parte posterior de la mandíbula, la cual se conoce con distintas denominaciones: defecto óseo de Stafne (DOS), cavidad ósea de Stafne, quiste óseo de Stafne, quiste óseo latente o estático, cavidad ósea mandibular lingual, concavidad ósea idiopática de la mandíbula, defecto aberrante de la glándula salival e inclusión mandibular de la glándula salival.

El DOS presenta una incidencia entre un 0,1 y un 1,3%, y se diagnostica con más frecuencia en pacientes de sexo masculino (80%), entre los 50 y los 60 años de edad. Su localización más frecuente es en la región posterior entre el primer molar y el ángulo de la mandíbula, y su presencia es más rara en zonas anteriores (0,009-0,03%)^. Aunque su etiología continúa siendo desconocida, algunas hipótesis mencionan que su origen es causado por tejido glandular atrapado o incluido durante el desarrollo y osificación de la mandíbula; otra hipótesis sugiere que el defecto óseo es causado por la presión de la glándula submandibular atrofiada, aunque se ha encontrado en su interior tejido conectivo fibroso, músculo, vasos sanguíneos, grasa o tejido linfoide

El examen histopatológico suele mostrar tejido glandular salival, aunque también se ha descrito un contenido de tejido conectivo, muscular, linfático, o incluso vacío.^. Esto podría explicarse por una regresión en la herniación glandular o una intermitencia en ella, por lo tanto, no muestra una morfología quística, con ausencia de epitelio de revestimiento en la cavidad. 

El DOS se ha clasificado imagenológicamente en relación al compromiso de la cortical vestibular y la densidad de su contenido. El tipo I no alcanza la cortical bucal; el tipo II se extiende hasta ella, pero sin producir expansión y en el tipo III existe  la expansión de ésta. De acuerdo a su contenido, la categoría G indica la presencia  de tejido glandular en su interior, la categoría F corresponde a una densidad grasa y la categoría S a partes blandas.

El defecto suele ser asintomático, y con frecuencia se diagnostica de forma incidental mediante una radiografía panorámica. Es infrecuente que pueda palparse el defecto intrabucalmente, ni suele presentar signos relevantes asociados en la exploración intrabucal o extrabucal.

Radiográficamente, el DOS suele ser unilocular, radiolúcido,  bien definido, de forma oval o circular, los bordes son bien delimitados y ligeramente corticalizados. Su localización, normalmente, es caudal al canal mandibular (Figura 1) o cercana a los ápices dentarios, incluso se superpone con éstos. En general, la lesión suele ser única, aunque hay casos múltiples y bilaterales.

Figura 1. Imagen radiolúcida localizada en cuerpo mandibular izquierdo, por debajo del conducto dentario inferior, próxima a la escotadura antegonial; de bordes corticalizados, límites definidos, sugerente de Defecto Óseo de Stafne.

El diagnóstico diferencial debe incluir lesiones de características radiolúcidas, como tumores del tipo ameloblastoma o tumor queratoquístico, quiste óseo traumático, granuloma central de células gigantes, displasia fibrosa, angioma, mieloma múltiple o tumoración parda del hipertiroidismo o incluso metástasis óseas. Cuando se encuentra en una localización periapical se asemeja con quistes radiculares, por lo que de forma innecesaria se realiza el tratamiento endodóntico de las piezas implicadas. Los  casos que se encuentran en zonas edéntulas, pueden ser diagnosticados como un quiste residual, también puede simular quistes foliculares, quistes periodontales laterales o quistes odontogénicos no inflamatorios.

Esta entidad no precisa tratamiento quirúrgico y la terapéutica se basa únicamente en un seguimiento radiográfico periódico. La biopsia es necesaria únicamente en casos con presentación atípica en los que sea necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.

Referencias

Rivera JC, González G, Mastranzo H, Gil G, Reyes S. Defecto óseo en ángulo mandibular (cavidad de Stafne). Presentación de dos casos clínicos y revisión bibliográfica. Rev Mexicana Cirg Bucal y Maxilofac 2010;6 (2): 73-76.

Sánchez R, Navarro I, Castillo J, Morán MJ, Burgueño M. Cavidad ósea idiopática de Stafne: Diagnóstico y manejo. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [online]. 2011; .33(2) [citado  2018-07-06]: 96-98. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582011000200010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2173-9161.

TORUS PALATINO

Los torus o exostósis óseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, provenientes del mismo hueso, presentando un crecimiento  lento y progresivo. Normalmente aparecen en mujeres de la tercera década de vida, edad, en una proporción de mujer: hombre de 2:1, siendo sumamente raros en niños. Están compuestos por una cortical ósea densa y escaso hueso esponjoso, recubiertos por una delgada capa de mucosa y generalmente asintomáticos. La palabra “torus” tiene su origen en el latín, que significa tumor o protuberancia y es considerado una variación anatómica.

Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización y número. De acuerdo a su tamaño, los torus son pequeños, alcanzando tamaños no mayores de 3mm, los medianos oscilan de 3 a 5 mm y los grandes, presentan tamaños mayores de 5 mm. En relación a su localización, pueden ser palatinos, mandibulares y zonas múltiples en formas de exostósis.

Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos: a) Planos: se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia; b) Fusiformes son más pronunciados y a veces con un surco en la línea media; c) Nodulares presentan varias protuberancias con base individual y d) Lobulares: muestran una base amplia y común para los diferentes lóbulos. De acuerdo al número, los torus pueden ser únicos, múltiples, unilaterales y bilaterales.

El Torus Palatino  (TP)  consiste en una protuberancia ósea en a la línea media del paladar y es  una de las exostosis más frecuentes, ocurriendo en alrededor del 20% de la población, muestra una fuerte influencia étnica, en este sentido, se desarrolla casi el doble en mujeres que en hombres, más frecuentemente en nativo americanos, esquimales y noruegos. Usualmente inicia su aparición alrededor de los 30 años. La base del nódulo óseo se extiende a lo largo de la porción central del paladar duro e inferiormente hacia la cavidad bucal. En general, está recubierto por una mucosa normal, sin embargo, dicha mucosa puede estar pálida, ulcerada o traumatizada. Los TP ha sido clasificado según su localización  en Tipo I (desde foramen incisivo a espina nasal posterior), Tipo II (foramen incisivo a la sutura palatina transversal), Tipo III (zona posterior del maxilar a la parte más posterior de la espina nasal) y tipo IV (solo zona posterior maxilar).

En cuanto a su etiología, la misma ha sido relacionada  a un mismo gen autosómico dominante, ligada al cromosoma Y, excluyéndose la herencia ligada al cromosoma X, sugiriendo penetrancia incompleta alrededor del 9,1%. También se consideran factores ambientales como el estrés, hiperfunción masticatoria, abrasión dentaria o bruxismo, enfermedades periodontales , procesos infecciosos del tejido conectivo cercano a la línea gingival e inclusive la presencia de  hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de ácidos grasos polisaturados y vitamina D, involucrados en el proceso de crecimiento óseo, así como fuerzas musculares ejercidas en la región.

Radiográficamente, las exostósis que están compuestas por hueso compacto pueden  observarse como una radiopacidad uniforme, las que contienen un espacio medular grande evidencian la presencia de trabeculado con mayor facilidad. Los TP, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media El cuerpo de éstos torus aparecen como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares. 

Figura 1. Vista coronal y sagital de estudio mediante tomografía computarizada cone beam donde se observa (flechas rojas) un aumento de la densidad osea en línea media del paladar sugerente de Torus Palatino. 

En las radiografías panorámicas se presenta como una imagen radiopaca adherida al paladar duro, y puede sobreponerse a los ápices de los dientes. Los bordes suelen ser definidos, mostrando una forma redondeada. La tomografía computarizada cone beam ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de diferentes condiciones patológicas o la observación de estructuras anatómicas, desde que proporciona una visión tridimensional, permite una mejor evaluación de las mimas, en particular posibilita valorar la composición medular o cortical de los torus, su relación con estructuras adyacentes, tamaño (Figura 1), siendo que las reconstrucciones en 3D son útiles en la visualización de su forma (Figura 2). Sin embargo, en la mayoría de los caso, los TP son hallazgos incidentales.

Figura 2. Reconstrucción 3D de tomografía computarizada cone beam, donde se observa aspecto nodular de torus palatino (flechas rojas) y presencia de torus mandibular (flechas azules).  

El tratamiento de elección de la exostosis o torus es la exéresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:  requerimientos protésicos, su presencia dificulte la fonación, estén relacionados con traumatismos en la mucosa, cuando la higiene/estética  del paciente este comprometida o bien en su asociación a procesos infecciosos o neoplásicos.

Referencias

El Achkar, VNR, Lopes SLP de C, Pinto ASB, do Prado RF,  Kaminagakura E. Imaging Aspects of Palatal Torus in Cone Beam Computed Tomography and Magnetic Resonance: Case Report. Acta Stomatol Croat,2016; 50(4), 359–364.

Fernández R, Borie  E, Sanhueza  A, Rebolledo  K, Parra P. Presencia de exostosis orales en pacientes de la ciudad de Temuco, Chile.   Avan Odontoestomatol 2012;  28(2:) 63-69. 

Rodríguez L, Santos M, Medina A. Torus y exotosis oseas. Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez 1999; 37(2). Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones /1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA. 

DISTOMOLARES BILATERALES EN MAXILA

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, perteneciente a paciente masculino referido para evaluación de zona anterosuperior. En el examen del volumen tomográfico se identificaron imágenes hiperdensas, de densidad dentaria, posteriores a los terceros molares superiores retenidos, con las siguientes características, desde ahora identificados como S1  y S2:

• S1: se localiza en región posterior derecha, a nivel de la UD 18, en posición horizontal, siendo que la corona se encuentra orientada hacia posterior y raíz en íntima proximidad a superficie distal de raíz DV del 17.
• S2: se localiza en región posterior izquierda, en posición vertical, por delante de la UD 28 retenida. 

Comentarios

Se define los dientes supernumerarios (DS) o hiperdoncia como la existencia de un número excesivo de dientes en relación con la fórmula dentaria; la prevalencia reportada de esta entidad varía entre el 1,5 y 3,5 % de la dentición permanente. Los DS pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, erupcionados o no. Aunque la causa se desconoce, la presencia de estos dientes “extras” muestra una tendencia familiar, la mayoría son poligénicos y representan una mutación genética espontánea, cuando la anomalía está restricta a un diente supernumerario, se hereda como un rasgo recesivo autosómico.

Al examen radiográfico pueden presentarse con una morfología normal (eumórficos), cónicos o en caso extremos presentar una estructura dentaria deformada (dismórficos). El tamaño varia, pero usualmente los DS muestran un tamaño menor que un diente normal. El supernumerario es fácilmente identificable al contar los dientes presentes.

Los DS han sido clasificados en:  

a) Diente suplementario: cuando el diente extra presenta una morfología y tamaño normal y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. Se presentan en dentición permanente como incisivos laterales superiores, incisivos inferiores o premolares inferiores y en dentición primaria en los incisivos centrales.

b) Diente cónico: muestran una corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Se originan por el desarrollo de un solo lóbulo en la época de la odontogénesis. El ejemplo más común es el incisivo lateral "en clavija", el cual tiene el lóbulo medio de desarrollo.

c) Diente tuberculado (diente con tubérculo o invaginado): muestran un desarrollo tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición, usualmente se localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores impidiendo su erupción. Puede ser unilateral o bilateral y  presentarse también en la zona molar, especialmente de la maxila, en este caso, tienen un tamaño reducido sin la morfología típica de los molares, localizándose en los espacios interdentarios, en ocasiones se observan posteriores a los terceros molares, este cuarto molar se conoce como distomolar (Figura 1).

El tratamiento de los DS dependerá de su morfología, posición, el efecto real o potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral. Generalmente la  terapéutica consiste en la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones. En ciertos casos, la extracción debe ser acompañada por tratamiento ortodóncico. El diagnóstico diferencial se realiza con Odontomas, Tumor Odontogénico Adenomatoide, Cementoblastoma y quistes. Entre las complicaciones que ocasiona la presencia de un supernumerario están las relacionadas con daño al diente vecino como la reabsorción externa, accidentes nerviosos manifestados por síndromes dolorosos así como el desarrollo de lesiones tumorales o quísticas, es importante señalar  que todo diente retenido es un quiste en potencia y origen de eventos infecciosos como la pericoronaritis.

Referencias

Di Santi J, Betancourt O. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de los dientes supernumerarios: presentación de un caso clínico. Acta Odontol Venez 2008; 42(1). Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones /2008/1/tratamiento_ ortodontico-quirurgico _dientes_ supernumerarios.asp.

Oropeza MP. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso. Revista Odontológica Mexicana 2013; 17(2): 91-6.

Rodríguez N, Cruz M, Ayup D. Cinco dientes supernumerarios retenidos. Presentación de un caso. MEDICIEGO 2011; 17(2). Disponible en: http://www.medigraphic.com/ pdfs/ mediciego /mdc-2011/mdc112t.pdf

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA.

SIALOLITO EN GLANDULA SUBMANDIBULAR

Paciente de sexo masculino de 56  años de edad quien es referido para realizar estudio de tomografía computarizada cone beam por mostrar en radiografía panorámica previa (Figura 1), imágenes radiopacas en proximidad al ángulo de la mandíbula izquierdo.  

En la asociación de cortes axial, sagital y reconstrucción panorámica y en 3D (Figura 2), se observa imágenes hiperdensas de densidad cálcica, límites definidos y forma redondeada, con localización próxima a la tabla ósea lingual del lado izquierdo, a nivel del reborde basal del ángulo mandibular, las mismas muestran signos tomográficos sugerentes con Sialolitos en la glándula submandibular.

Comentarios

Los sialolitos son considerados calcificaciones idiopáticas y consisten en  depósitos cálcicos localizados en los ductos de las glándulas salivales o en su parénquima, compuestos por  una estructura de apatita con condensaciones de fosfato de calcio y carbonato de calcio. La sialolitiasis es una de las enfermedades más comunes de las glándulas salivales, siendo la glándula submandibular la más afectada (90%), seguida de la parótida (6%), sublingual y las glándulas menores (2%). Estas formaciones calcáreas pueden ser únicas o múltiples y su forma puede variar entre ovalada o redondeada.

Los sialolitos pueden aparecer a cualquier edad, pero el pico de máxima frecuencia se sitúa entre la cuarta y sexta décadas de la vida y se e estima que afecta a cerca de 12 en 1,000 de la población adulta. La Sialolitiasis es muy rara en los niños, sin embargo existen casos reportados. Con relación al sexo, se ha  observado un  predominio en los varones en una razón de 2:1.

La etiología  y la patogénesis son desconocidas, pero hay varias hipótesis al respecto. Todas ellas concuerdan en que los sialolitos se forman por la mineralización de materiales diversos como: cuerpos extraños, células epiteliales descamadas y microorganismos. Se cree que existes dos fases distintas en la formación de sialolitos; en la primer fase, factores irritantes activan una respuesta y causan una contracción espasmódica del canalículo y estasis de saliva, mientras que en la segunda fase es fisicoquímica y conlleva a la formación del cálculo. Asimismo, una infección bacteriana puede causar el desarrollo de sialolitos mediante una disminución del pH salival.  Los cálculos submandibulares se componen de un 82% de material inorgánico y un 18% de material orgánico.

La sialolitiasis suele ser asintomática, pero cuando se asocia con dolor, éste puede variar desde moderado hasta severo, por lo general se presenta antes, durante y después de las comidas, así como también al probar alimentos ácidos o salados debido a la estimulación del flujo salival, esta sintomatología se presenta en un 17% de los casos La sialolitiasis típicamente causa dolor e inflamación de la glándula por la obstrucción del flujo salival. Una obstrucción completa causa dolor constante, inflamación, y pueden estar presentes algunos signos de infección sistémica. La mayoría de los casos de sialolitos submandibulares son asintomáticos. Una glándula submandibular palpable, de firme a indurada puede indicar una infección de larga duración.

En relación al tratamiento existen terapéuticas que incluyen el drenaje de la glándula afectada, endoscopia, eliminación quirúrgica, así como la fragmentación del cálculo mediante ondas expansivas de ultrasonido, entre otros. Cuando existe infección, ésta debe ser controlada en primer lugar con antibióticos.

Referencias

1. Coello J, Castillo G. Sialolito submandibular. Reporte de un caso. REV ADM. 2015; 72 (5): 255-258.
2. Rebolledo M, Carbonell Z, Díaz A. Sialolitos en conductos y glándulas salivales: Revisión de literatura. Av Odontoestomatol . 2009;  25( 6 ): 311-317.