TORUS PALATINO

Los torus o exostósis óseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, provenientes del mismo hueso, presentando un crecimiento  lento y progresivo. Normalmente aparecen en mujeres de la tercera década de vida, edad, en una proporción de mujer: hombre de 2:1, siendo sumamente raros en niños. Están compuestos por una cortical ósea densa y escaso hueso esponjoso, recubiertos por una delgada capa de mucosa y generalmente asintomáticos. La palabra “torus” tiene su origen en el latín, que significa tumor o protuberancia y es considerado una variación anatómica.

Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización y número. De acuerdo a su tamaño, los torus son pequeños, alcanzando tamaños no mayores de 3mm, los medianos oscilan de 3 a 5 mm y los grandes, presentan tamaños mayores de 5 mm. En relación a su localización, pueden ser palatinos, mandibulares y zonas múltiples en formas de exostósis.

Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos: a) Planos: se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia; b) Fusiformes son más pronunciados y a veces con un surco en la línea media; c) Nodulares presentan varias protuberancias con base individual y d) Lobulares: muestran una base amplia y común para los diferentes lóbulos. De acuerdo al número, los torus pueden ser únicos, múltiples, unilaterales y bilaterales.

El Torus Palatino  (TP)  consiste en una protuberancia ósea en a la línea media del paladar y es  una de las exostosis más frecuentes, ocurriendo en alrededor del 20% de la población, muestra una fuerte influencia étnica, en este sentido, se desarrolla casi el doble en mujeres que en hombres, más frecuentemente en nativo americanos, esquimales y noruegos. Usualmente inicia su aparición alrededor de los 30 años. La base del nódulo óseo se extiende a lo largo de la porción central del paladar duro e inferiormente hacia la cavidad bucal. En general, está recubierto por una mucosa normal, sin embargo, dicha mucosa puede estar pálida, ulcerada o traumatizada. Los TP ha sido clasificado según su localización  en Tipo I (desde foramen incisivo a espina nasal posterior), Tipo II (foramen incisivo a la sutura palatina transversal), Tipo III (zona posterior del maxilar a la parte más posterior de la espina nasal) y tipo IV (solo zona posterior maxilar).

En cuanto a su etiología, la misma ha sido relacionada  a un mismo gen autosómico dominante, ligada al cromosoma Y, excluyéndose la herencia ligada al cromosoma X, sugiriendo penetrancia incompleta alrededor del 9,1%. También se consideran factores ambientales como el estrés, hiperfunción masticatoria, abrasión dentaria o bruxismo, enfermedades periodontales , procesos infecciosos del tejido conectivo cercano a la línea gingival e inclusive la presencia de  hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de ácidos grasos polisaturados y vitamina D, involucrados en el proceso de crecimiento óseo, así como fuerzas musculares ejercidas en la región.

Radiográficamente, las exostósis que están compuestas por hueso compacto pueden  observarse como una radiopacidad uniforme, las que contienen un espacio medular grande evidencian la presencia de trabeculado con mayor facilidad. Los TP, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media El cuerpo de éstos torus aparecen como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares. 

Figura 1. Vista coronal y sagital de estudio mediante tomografía computarizada cone beam donde se observa (flechas rojas) un aumento de la densidad osea en línea media del paladar sugerente de Torus Palatino. 

En las radiografías panorámicas se presenta como una imagen radiopaca adherida al paladar duro, y puede sobreponerse a los ápices de los dientes. Los bordes suelen ser definidos, mostrando una forma redondeada. La tomografía computarizada cone beam ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de diferentes condiciones patológicas o la observación de estructuras anatómicas, desde que proporciona una visión tridimensional, permite una mejor evaluación de las mimas, en particular posibilita valorar la composición medular o cortical de los torus, su relación con estructuras adyacentes, tamaño (Figura 1), siendo que las reconstrucciones en 3D son útiles en la visualización de su forma (Figura 2). Sin embargo, en la mayoría de los caso, los TP son hallazgos incidentales.

Figura 2. Reconstrucción 3D de tomografía computarizada cone beam, donde se observa aspecto nodular de torus palatino (flechas rojas) y presencia de torus mandibular (flechas azules).  

El tratamiento de elección de la exostosis o torus es la exéresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:  requerimientos protésicos, su presencia dificulte la fonación, estén relacionados con traumatismos en la mucosa, cuando la higiene/estética  del paciente este comprometida o bien en su asociación a procesos infecciosos o neoplásicos.

Referencias

El Achkar, VNR, Lopes SLP de C, Pinto ASB, do Prado RF,  Kaminagakura E. Imaging Aspects of Palatal Torus in Cone Beam Computed Tomography and Magnetic Resonance: Case Report. Acta Stomatol Croat,2016; 50(4), 359–364.

Fernández R, Borie  E, Sanhueza  A, Rebolledo  K, Parra P. Presencia de exostosis orales en pacientes de la ciudad de Temuco, Chile.   Avan Odontoestomatol 2012;  28(2:) 63-69. 

Rodríguez L, Santos M, Medina A. Torus y exotosis oseas. Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez 1999; 37(2). Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones /1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA. 

DISTOMOLARES BILATERALES EN MAXILA

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, perteneciente a paciente masculino referido para evaluación de zona anterosuperior. En el examen del volumen tomográfico se identificaron imágenes hiperdensas, de densidad dentaria, posteriores a los terceros molares superiores retenidos, con las siguientes características, desde ahora identificados como S1  y S2:

• S1: se localiza en región posterior derecha, a nivel de la UD 18, en posición horizontal, siendo que la corona se encuentra orientada hacia posterior y raíz en íntima proximidad a superficie distal de raíz DV del 17.
• S2: se localiza en región posterior izquierda, en posición vertical, por delante de la UD 28 retenida. 

Comentarios

Se define los dientes supernumerarios (DS) o hiperdoncia como la existencia de un número excesivo de dientes en relación con la fórmula dentaria; la prevalencia reportada de esta entidad varía entre el 1,5 y 3,5 % de la dentición permanente. Los DS pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, erupcionados o no. Aunque la causa se desconoce, la presencia de estos dientes “extras” muestra una tendencia familiar, la mayoría son poligénicos y representan una mutación genética espontánea, cuando la anomalía está restricta a un diente supernumerario, se hereda como un rasgo recesivo autosómico.

Al examen radiográfico pueden presentarse con una morfología normal (eumórficos), cónicos o en caso extremos presentar una estructura dentaria deformada (dismórficos). El tamaño varia, pero usualmente los DS muestran un tamaño menor que un diente normal. El supernumerario es fácilmente identificable al contar los dientes presentes.

Los DS han sido clasificados en:  

a) Diente suplementario: cuando el diente extra presenta una morfología y tamaño normal y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. Se presentan en dentición permanente como incisivos laterales superiores, incisivos inferiores o premolares inferiores y en dentición primaria en los incisivos centrales.

b) Diente cónico: muestran una corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Se originan por el desarrollo de un solo lóbulo en la época de la odontogénesis. El ejemplo más común es el incisivo lateral "en clavija", el cual tiene el lóbulo medio de desarrollo.

c) Diente tuberculado (diente con tubérculo o invaginado): muestran un desarrollo tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición, usualmente se localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores impidiendo su erupción. Puede ser unilateral o bilateral y  presentarse también en la zona molar, especialmente de la maxila, en este caso, tienen un tamaño reducido sin la morfología típica de los molares, localizándose en los espacios interdentarios, en ocasiones se observan posteriores a los terceros molares, este cuarto molar se conoce como distomolar (Figura 1).

El tratamiento de los DS dependerá de su morfología, posición, el efecto real o potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral. Generalmente la  terapéutica consiste en la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones. En ciertos casos, la extracción debe ser acompañada por tratamiento ortodóncico. El diagnóstico diferencial se realiza con Odontomas, Tumor Odontogénico Adenomatoide, Cementoblastoma y quistes. Entre las complicaciones que ocasiona la presencia de un supernumerario están las relacionadas con daño al diente vecino como la reabsorción externa, accidentes nerviosos manifestados por síndromes dolorosos así como el desarrollo de lesiones tumorales o quísticas, es importante señalar  que todo diente retenido es un quiste en potencia y origen de eventos infecciosos como la pericoronaritis.

Referencias

Di Santi J, Betancourt O. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de los dientes supernumerarios: presentación de un caso clínico. Acta Odontol Venez 2008; 42(1). Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones /2008/1/tratamiento_ ortodontico-quirurgico _dientes_ supernumerarios.asp.

Oropeza MP. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso. Revista Odontológica Mexicana 2013; 17(2): 91-6.

Rodríguez N, Cruz M, Ayup D. Cinco dientes supernumerarios retenidos. Presentación de un caso. MEDICIEGO 2011; 17(2). Disponible en: http://www.medigraphic.com/ pdfs/ mediciego /mdc-2011/mdc112t.pdf

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA.

SIALOLITO EN GLANDULA SUBMANDIBULAR

Paciente de sexo masculino de 56  años de edad quien es referido para realizar estudio de tomografía computarizada cone beam por mostrar en radiografía panorámica previa (Figura 1), imágenes radiopacas en proximidad al ángulo de la mandíbula izquierdo.  

En la asociación de cortes axial, sagital y reconstrucción panorámica y en 3D (Figura 2), se observa imágenes hiperdensas de densidad cálcica, límites definidos y forma redondeada, con localización próxima a la tabla ósea lingual del lado izquierdo, a nivel del reborde basal del ángulo mandibular, las mismas muestran signos tomográficos sugerentes con Sialolitos en la glándula submandibular.

Comentarios

Los sialolitos son considerados calcificaciones idiopáticas y consisten en  depósitos cálcicos localizados en los ductos de las glándulas salivales o en su parénquima, compuestos por  una estructura de apatita con condensaciones de fosfato de calcio y carbonato de calcio. La sialolitiasis es una de las enfermedades más comunes de las glándulas salivales, siendo la glándula submandibular la más afectada (90%), seguida de la parótida (6%), sublingual y las glándulas menores (2%). Estas formaciones calcáreas pueden ser únicas o múltiples y su forma puede variar entre ovalada o redondeada.

Los sialolitos pueden aparecer a cualquier edad, pero el pico de máxima frecuencia se sitúa entre la cuarta y sexta décadas de la vida y se e estima que afecta a cerca de 12 en 1,000 de la población adulta. La Sialolitiasis es muy rara en los niños, sin embargo existen casos reportados. Con relación al sexo, se ha  observado un  predominio en los varones en una razón de 2:1.

La etiología  y la patogénesis son desconocidas, pero hay varias hipótesis al respecto. Todas ellas concuerdan en que los sialolitos se forman por la mineralización de materiales diversos como: cuerpos extraños, células epiteliales descamadas y microorganismos. Se cree que existes dos fases distintas en la formación de sialolitos; en la primer fase, factores irritantes activan una respuesta y causan una contracción espasmódica del canalículo y estasis de saliva, mientras que en la segunda fase es fisicoquímica y conlleva a la formación del cálculo. Asimismo, una infección bacteriana puede causar el desarrollo de sialolitos mediante una disminución del pH salival.  Los cálculos submandibulares se componen de un 82% de material inorgánico y un 18% de material orgánico.

La sialolitiasis suele ser asintomática, pero cuando se asocia con dolor, éste puede variar desde moderado hasta severo, por lo general se presenta antes, durante y después de las comidas, así como también al probar alimentos ácidos o salados debido a la estimulación del flujo salival, esta sintomatología se presenta en un 17% de los casos La sialolitiasis típicamente causa dolor e inflamación de la glándula por la obstrucción del flujo salival. Una obstrucción completa causa dolor constante, inflamación, y pueden estar presentes algunos signos de infección sistémica. La mayoría de los casos de sialolitos submandibulares son asintomáticos. Una glándula submandibular palpable, de firme a indurada puede indicar una infección de larga duración.

En relación al tratamiento existen terapéuticas que incluyen el drenaje de la glándula afectada, endoscopia, eliminación quirúrgica, así como la fragmentación del cálculo mediante ondas expansivas de ultrasonido, entre otros. Cuando existe infección, ésta debe ser controlada en primer lugar con antibióticos.

Referencias

1. Coello J, Castillo G. Sialolito submandibular. Reporte de un caso. REV ADM. 2015; 72 (5): 255-258.
2. Rebolledo M, Carbonell Z, Díaz A. Sialolitos en conductos y glándulas salivales: Revisión de literatura. Av Odontoestomatol . 2009;  25( 6 ): 311-317. 

AMELOBLASTOMA

Paciente femenina de 34 años quien es referida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) , por evidenciar en radiografía panorámica previa (Figura 1), la presencia de imagen radiolúcida de aspecto unilocular, en zona anterior de la mandíbula, de bordes definidos, corticalizados y de apariencia festoneada que se extendía desde zona interradicular de la UD 36, cruzando la línea media, hacia la zona de la UD 46, que causa reabsorción radicular externa de los dientes 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44, así como adelgazamiento de la cortical inferior de la mandíbula.

En asociación de los cortes panorámico, axial, sagitales, coronales y reconstrucción 3D  se observó imagen hipodensa definida y corticalizada (Figura 2A) que produce reabsorción radicular externa de los dientes adyacentes (Figura 2B y C) con expansión de las tablas (Figura 2A y D) a predominio de cortical vestibular. La imagen presentaba signos tomográficos de lesión odontogénica benigna, sugerente de Queratoquiste vs. Ameloblastoma. El estudio histopatológico de la lesión mostró un diagnóstico de Ameloblastoma Uniquítico. 

Comentarios

El ameloblastoma uniquístico (AU) es una neoplasia intraósea revestida por epitelio ameloblástico  y es considerada una variante del ameloblastoma (AM) con una  apariencia radiográfica unilocular, de aspecto quístico al examen microscópico, que muestra una respuesta favorable al tratamiento conservador y aparece en pacientes más jóvenes que el AM sólido. El AU representa entre el 6-28% de los casos de AM y es observado en la segunda década de la vida, frecuentemente localizado en la zona posterior mandibular en relación a un diente retenido.

Clínicamente la lesión suele ser asintomática, aunque los pacientes refieren un aumento de volumen de crecimiento lento e indoloro, que puede relacionarse con parestesia, dificultad en la masticación y/o deglusión, maloclusión y disminución de la abertura bucal. Radiográficamente muestra un patrón unilocular, bordes definidos, corticalizados, causando  expansión de tablas óseas, semejante a un quiste dentígero cuando está relacionado a un diente retenido. Cuando la imagen radiográfica no muestra asociación a una pieza dentaria, se presenta en pacientes en la cuarta década de la vida, mimetizando un quiste residual o queratoquiste.

La terapéutica del  AU es controversial y se sugiere considerar su comportamiento biológico, menos agresivo que el AM sólido. Generalmente  la lesión es  abordada de forma conservadora con enucleación y curetaje o marsupialización seguida de enucleación, siendo que en circunstancias donde el seguimiento del caso es limitado o cuando el paciente ignora los síntomas por un periodo de tiempo prolongado, se recomienda la resección de la misma. 

Referencias

1. Fregnani ER, da Cruz Perez DE, de Almeida OP, Kowalski LP, et al. Clinicopathological study and treatment outcomes of 121 cases of ameloblastomas. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 145–9.
2. Gupta N, Saxena S, Rathod VC, et al.  Unicystic ameloblastoma of the mandible. J Oral Maxillofac Pathol 2011; 15: 228–31.
3. Hsu MH, Chiang ML, Chen JK. Unicystic ameloblastoma J Dent Sci. 2014; 9: 407-11.
4. Philipsen HP, Reichart PA. Unicystic ameloblastoma; a review of 193 cases from the literature.  Oral Oncol 1998; 34: 317-25.
5. Seintou A, Martinelli-Kla CP, Lombardi T. Unicystic ameloblastoma in children: systematic review of clinicopathological features and treatment outcomes. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 405-12.