MESIONDENS BILATERAL

Paciente femenina de siete años de edad quien fue referida para estudio de tomografía computarizada de haz cónico por presencia en radiografía panorámica, de imágenes radiopacas en zona anterior del maxilar, sugestivas de dientes supernumerarios (Figura 1). Al examen de reconstrucciones axiales, sagitales, coronales y volumétricas en 3D, se evidenciaron dos dientes supernumerarios (Mesiodens). El diente supernumerario observado en el  lado derecho se encontrava en  evolución intraósea, micródontico, con 1/3  de corona formada, localizado  palatal al tercio apical del diente 51 y el tercio incisal de la corona de la unidad dentaria (UD) 11, el saco pericoronario de aspecto hiperplásico causaba  adelgazamiento de la tabla ósea palatina. El diente supernumerario  ubicado en el lado izquierdo del maxilar, también se evidenció  en evolución intraósea, la corona se localizó apical al diente 61 y tercio incisal de la corona de la UD 21; el saco pericoronario de aspecto hiperplásico, causaba adelgazamiento de la tabla ósea palatina (Figuras 2 y 3). 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observan imágenes radiopacas, de densidad y morfología dentaría, en zona anterior del maxilar, sugestivas de dientes supernumerarios (Flechas).   

Figura 2. Reconstrucciones multiplanares de tomografía computarizada de haz cónico (A. Vista coronal, B. Vista axial y C. Vista sagital), donde se observan imágenes hiperdensas (S1 y S2) de morfología dentaria, en evolución intraósea, palatal a los dientes 11 y 21, el saco pericoronario de aspecto hiperplásico que condiciona el adelgazamiento de la tabla ósea palatina. Las imágenes son compatibles con mesiodens bilateral. 

Figura 3. Reconstrucciones volumétricas de tomografía computarizada de haz cónico (A. Vista frontal, B. Vista lateral derecha y C. Vista lateral izquierda), que ilustran la relación de los dientes supernumerarios con las unidades dentarias adyacentes.

Comentarios 

Los dientes supernumerarios (DS) o hiperodoncia son dientes o estructuras similares a éstos que han entrado en erupción o no, y se encuentran en exceso del número regular de órganos dentarios en un paciente (1-3). Esta anomalía dentaría ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres con una proporción de 2:1, pudiendo ser únicos, múltiples, unilaterales o bilaterales (2). Los DS pueden localizarse en cualquier lugar de los maxilares, pero los sitios más frecuentes son la línea media del maxilar y  la región premolar de la mandíbula (1). La prevalencia de los DS varía entre 0,5 y 3,8 % para la dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,8 % para la dentición primaria (3). 

Los DS causan una amplia gama de complicaciones como apiñamiento dental, interferencia con la erupción normal y la posición de los dientes permanentes adyacentes, apiñamiento, diastemas en la línea media, retraso de la erupción y   desarrollo dental, resorción, dilaceración radicular, rotación, inclinación, necrosis pulpar de los dientes adyacentes, desplazamiento asociado a problemas de maloclusión, interferencia oclusal e incluso formación de quistes dentígeros (2)

La etiología de los DS es desconocida, sin embargo, existen diversas teorías que intentan explicar su desarrollo. La más aceptada es la hiperactividad focal de la lámina dentaria, se cree que durante la evolución del germen dental ocurre la degeneración de ésta, dejando restos en los maxilares, los cuales generan los DS (1-3). Sin embargo, también han sido relacionados con la herencia, tendencia familiar y a factores ambientales (1). 

Los DS se clasifican de acuerdo a su posición. Se denominan “mesiodens” (MD) cuando se localizan entre los incisivos superiores, “premolar” cuando se ubican en la zona premolar, “paramolares” si están en la zona molar y “distomolares” en el caso que se observan distales al tercer molar. En relación a las características morfológicas son divididos en suplementarios, los cuales muestran un aspecto similar a los dientes adyacentes y rudimentarios en cuyo caso el diente presenta anomalías de forma y tamaño, estos últimos pueden ser cónicos, tuberculados o molariformes. Los DS pueden encontrarse erupcionados o incluidos. Los MD  son los DS más frecuentes (2,3) y representan entre el 50-83% de todos DS (1). El MS de forma cónica es el tipo más común, seguido por el tuberculado y suplementario (2). 

La proporción de pacientes con un solo MD es de entre 60 a 78%, pocos pacientes presentan más de dos mesiodens (menos del 30%). En cuanto a la orientación de los MD, la mayoría son de tipo invertido, los cuales representan el 86.2% de los casos (2, 4).

Albert et al. (4) proponen la siguiente clasificación para el MD:

Clase 1: el MD incluido está paralelo o a 0 grados, al patrón de erupción normal de los incisivos centrales superiores. 

Clase 2: el MD incluido está entre 0 a 90 grados, al patrón de erupción normal.

Clase 3: el MD se encuentra perpendicular o 90 grados, al patrón de erupción normal. 

Clase 4: el MD se encuntra en cualquier localización entre los 90 y 180 grados al patrón de erupción normal. 

Clase 5: el MD está invertido o a 180 grados del patrón de erupción normal

Se sospecha la presencia de MD cuando existen patrones asimétricos de erupción en los incisivos centrales superiores, la presencia de incisivos primarios retenidos, especialmente si la retención es asimétrica, o si existe erupción ectópica de uno o ambos incisivos superiores. Los MD pueden asociarse con otras anomalías dentales como dens invaginatus, cúspide en talón, quistes fisurales, fusión y múltiples dientes supernumerarios impactados (2).

La mayoría de los MD no erupcionan y permanecen asintomáticos, su presencia suele diagnosticarse accidentalmente mediante la exploración clínica y en estudios radiológicos convencionales (radiografía panorámica, oclusal o periapical). Actualmente, el uso de la tomografía computarizada de haz cónico ha posibilitado la evaluación precisa de los MD, permitiendo localizarlos y valorar su relación con los dientes y estructuras anatómicas adyacentes (2).

Referencias

(1) Villavicencio J, Hernández J, Medina S. Variaciones clínicas de los mesodientes dobles: revisión y reporte de casos. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2015; 27(1): 216-227. DOI: http://dx.doi.org/10.17533/udea.rfo.v27n1a11 

(2) Veras-Hernández MA, Scougall-Vilchos RJ, Robles-Bermeo NL, Lucas-Rincón SE, Casanova-Rosado AJ, Casanova-Rosado JF, et al. Mesiodens: diagnóstico, aspectos clínicos, radiográficos y tratamiento. Revisión bibliográfica. Av Biomed 2018;7(3):166-73.  

(3) Tetay-Salgado S, Arriola-Guillén LE, Ruíz-Mora GA, Aliaga-Del Castillo A, Rodríguez-Cárdenas YA. Prevalence of impacted teeth and supernu- merary teeth by radiographic evaluation in three Latin American coun- tries: A cross-sectional study. J Clin Exp Dent. 2021;13(4):e363-8.

(4) Albert A, Mupparapu M. Cone beam computed tomography review and classification of mesiodens: Report of a case in the nasal fossa and nasal septum. Quintessence Int 2018;49:413–17. 

TONSILOLITOS

Paciente femenina de 72 años de edad, quien fue referida para evaluación mediante tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) previa a la colocación de implantes y por presencia en radiografía panorámica previa, de imágenes radiopacas redondeadas proyectadas en la rama de la mandíbula del lado izquierdo (Figura 1). En la valoración de vistas sagitales, axiales y coronales (Figuras 2-4) y la reconstrucción volumétrica en 3D (Figura 5) se observaron tres masas hiperdensas, de densidad cálcica, bordes definidos y contorno irregular, localizadas en región parafaríngea izquierda, en proximidad a la tabla ósea interna del tercio inferior de la rama mandibular, sugestivas de Tonsilolitos. 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observan imágenes radiopacas redondeadas proyectadas en la rama de la mandíbula del lado izquierdo 

Figura 2. Vistas sagitales  de tomografía computariza de haz cónico, mostrando tres masas hiperdensas redondeadas y de bordes definidos. 

Figura 3. Vistas axiales de tomografía computariza de haz cónico, donde se observan  imágenes hiperdensas  localizadas en espacio parafaríngeo izquierdo (Flechas).  

Figura 4. Vistas coronales  de tomografía computariza de haz cónico, en donde se evidencia la proximidad de las imágenes hiperdensas con la cara interna del tercio inferior de la rama de la mandíbula izquierda. 

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas  en 3D de tomografía computarizada de haz cónico, donde se evidencian las masas hiperdensas próximas al tercio inferior de la rama de la mandíbula izquierda. 

Comentarios

Existen tres grupos mayores de tonsilas, a saber, las tonsilas palatinas, faríngeas (Adenoides) y linguales, las cuales están dispuestas en un anillo discontinuo llamado “anillo de Waldeyer”. El tejido linfoide localizado entre el pliegue palatogloso (pilar tonsilar anterior) y el palatofaríngeo (pilar tonsilar posterior) forma la tonsila palatina, la cual está separada de la musculatura faríngea adyacente por una cápsula fibrosa gruesa (1).

Los tonsilolitos (TS), también conocidos como concreciones tonsilares, son calcificaciones presentes en las criptas tonsilares o adenoideas (1-3). Dichas calcificaciones son el resultado del depósito de calcio en células descamadas, crecimiento bacteriano y presencia de desechos orgánicos (3). Estos depósitos calcificados pueden contener hidroxiapatita o carbonato de apatita, oxalato, sales de magnesio (2) y ocasionalmente, sales de amonio. Usualmente los TS se observan de forma unilateral, pero pueden ser múltiples o bilaterales (3). La mayoría de los TS se localizan en el tejido tonsilar (69,7%), también se encuentran en la fosa tonsilar (21,2%) y la tonsila palatina (9%) (2). Son observados con frecuencia entre los 10 y 77 años de edad, con una edad promedio de 50 años, sin predilección por sexo (3). 

Los TS pequeños pueden ser asintomáticos e identificados incidentalmente en radiografías panorámicas de rutina (1). Sin embargo, su presencia ha sido asociada a tos, dolor de garganta, halitosis, mal sabor, inflamación en la fosa tonsilar, disfagia, odinofagia, otalgia, absceso peritonsilar o sensación de cuerpo extraño en el cuello (1-3). Frecuentemente, los TS tiene una consistencia dura y muestran distintas formas y colores, su tamaño varía desde 1 mm a varios centímetros, con un peso de 0,56 a 42 g (1). 

La etiología de los TS es controversial. Se cree que la inflamación crónica de las tonsilas resulta en la calcificación distrófica de las criptas en las tonsilas palatinas (3). Se ha sugerido que los TS se desarrollan como resultado de la estasis salival en los ductos eferentes de las glándulas salivares accesorias, secundaria a la obstrucción mecánica que ocurre después de la cicatrización post-tonsilectomia o una inflamación crónica (2). De manera que los TS se forman dentro de una masa de epitelio descamado, suero, restos alimenticios y colonias bacterianas (1,2).

El diagnóstico de los TS puede realizarse a través de su presentación clínica, el examen físico o estudios por imagen. El aumento de tamaño y el endurecimiento de las tonsilas son hallazgos típicos durante la evaluación física (2). En las radiografías panorámicas, los TS se observan como radiopacidades únicas o múltiples proyectadas con la rama de la mandíbula (1,2). La sobreposición de los tejidos blandos y duros en el área dificultan determinar si las calcificaciones se encuentran en el tejido blando o se trata de una lesión central. En imágenes de tomografía computarizada se evidencian como calcificaciones ovoides o clústeres múltiples con apariencia de “granos de arroz" superficiales al espacio orofaríngeo (1). 

El diagnóstico diferencial de los TS incluye odontomas, osteomas, flebolitos, calcificaciones de nódulos linfáticos, granulomas calcificados, infecciones fúngicas profundas, cuerpos extraños, ateroesclerosis de la arteria carótida, calcificación del ligamento estilohioideo, hueso o cartílago de origen embrionario y calcificación distrófica de cicatrices de acné (1-3). Aunque la relación de la calcificación con la rama mandibular valorada en una radiografía panorámica es útil para establecer una hipótesis diagnóstica (1), el estudio volumétrico por imagen, en una tomografía computarizada multicorte o de haz cónico, proporciona información precisa de su localización y relación con las estructuras adyacentes, lo que permite la selección de las entidades más probables, siendo definitivo el diagnóstico a través de un examen histopatológico (1,2).

Los TS de gran tamaño, aunque asintomátiocos, deben ser removidos debido a su asociación con episodios recurrentes de tonsilolitis. La compresión manual, curetaje o una incisión simple son usualmente exitosos. La remoción de TS pequeños y múltiples solo es lograda mediante una tonsilectomia bilateral (2). 

REFERENCIAS 

(1) Kajan ZD, Sigaroudi AK, Mohebbi M. Prevalence and patterns of palatine and adenoid tonsilloliths in cone-beam computed tomography images of an Iranian population. Dent Res J 2016;13:315-21. 

(2) Mısırlıoglu M, Nalcaci R, Adisen MZ, Yardımcı S. Bilateral and pseudobilateral tonsilloliths: Three dimensional imaging with cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2013;43(3):163-9. doi:10.5624/isd.2013.43.3.163

(3) Singh P, Patil PM, Sawhney H, Patil SP, Mishra M. Giant tonsillolith: A rare oropharyngeal entity. Oral Maxillofac Surg Cases. 2019;5(4):100133.

CONCHA BULLOSA

La cavidad nasal está divida en dos compartimientos laterales por un tabique central, cuyas paredes están formadas por los cornetes superiores, medio e inferior. El espacio inferior al cornete representa la vía aérea de la cavidad y es denominado “meato” (1).  Los cornetes superiores y medios forman parte del hueso etmoides; los inferiores constituyen por sí mismos, un hueso separado, se articulan con los huesos etmoides, palatino y lacrimal, creando la pared medial del meato inferior. Los cornetes son estructuras importantes para mantener las funciones nasales, incluyendo la humidificación, filtración, lubricación y termorregulación del aire inhalado por la nariz desde su pared lateral (2). 

Las estructuras nasales pueden ser afectadas por distintas variaciones anatómicas, tales como neumatización, curvatura paradójica, bifurcación, trifurcación y la presencia de cornetes accesorios o secundarios. La concha bullosa (CB) es definida como la neumatización parcial o total de un cornete nasal (1.2), constituye la variación anatómica más común del complejo osteomeatal, usualmente afecta a los cornetes medios, seguidos por los cornetes superiores e inferiores (2,3). Se ha reportado una incidencia entre el 13 y 53% (4-6), siendo predominantemente bilateral (6). 

Aunque existe controversia en cuanto al mecanismo que produce la neumatización de los cornetes, se han propuestos dos teorías: la primera señala que la CB ocurre durante cambios compensatorios en el flujo de aire, causados por un desvío en el tabique nasal; la segunda sugiere que es generada por variaciones anatómicas individuales (1,2). 

Usualmente la CB es asintomática, pero puede resultar en complicaciones asociadas con su tamaño, presencia de infección y la disminución de la ventilación o el drenaje (4). Se ha relatado una relación entre la CB unilateral, el desvío del tabique nasal y la hipertrofia de los cornetes inferiores (5,6), lo que pudiera causar dificultad en la respiración nasal, por esta razón, la CB has sido asociada con crecimiento facial vertical, afectando la profundización del paladar duro y cefalea rinogénica (6). La presencia de una CB extensa que impide la ventilación y drenaje de la región osteomeatal puede conducir a una sinusitis (1). 

La CB ha sido clasificada en un plano coronal en tipo lamellar, la cual muestra neumatización de la porción vertical del cornete, o tipo bullosa o extensa, cuando dicha neumatización se produce en la porción inferior o en el cornete completo, respectivamente (7). Calvo-Henríquez et al. (6) propusieron una clasificación en el plano axial, la cual incluye seis categorías: Tipo 0: sin aireación; Tipo I: aeración del 1/3 anterior; Tipo III: aeración de 2/3 anteriores; Tipo III: aeración completa antero-posterior; Tipo IV: aeración de 2/3 posteriores; Tipo V: aeración de 1/3 posterior. 

La figura 1 ilustra un caso de CB bilateral de tipo “bullosa” en el plano coronal y tipo II en el axial (Lado derecho), se observa engrosamiento mucoso de ambos cornetes inferiores, a predominio del lado derecho, donde se evidencia la vía aérea disminuida.  En la a figura 2, la CB es unilateral izquierda, “extensa” en el plano coronal y Tipo III en el axial, nótese el desvío del tabique al lado contralateral y el engrosamiento mucoso de ambos cornetes inferiores con disminución de la vía aérea.

 

Figura 1. Vistas coronal (A) y axial (B) de Tomografía Computarizada de Haz Cónico. Se señala (Flechas blancas), la presencia de Concha Bullosa en ambos cornetes medios. Se evidencia engrosamiento mucoso (Flechas rojas) de los cornetes inferiores, a predominio del lado derecho, donde se observa disminución de la vía aérea. 

Figura 2. Vistas coronal (A) y axial (B) de Tomografía Computarizada de Haz Cónico. Se señala (Flechas blancas), la presencia de extensa Concha Bullosa en el cornete medio izquierdo. Se observa engrosamiento mucoso  (Flechas rojas) de ambos cornetes inferiores con disminución de la vía aérea. Tabique nasal con desvió a la derecha. 

La presencia de una CB puede ser constatada por medio del examen clínico, endoscopia y tomografía computarizada (2,3), en este sentido, la Tomografía Computarizada de Haz Cónico ha demostrado ser precisa en la evaluación de los tejidos duros y por ello útil en la valoración de la CB y la planificación quirúrgica del caso (1).  

Referencias

1. Tavora DM, Roque-Torres GD, Costa ED, Brasil DM, Oliveira ML. Incidental finding of bullous concha by cone beam computed tomography. Odvtos 2022;24(1):26-31.

2. Koo SK, Moon JS, Jung SH, Mun MJ. A case of bilateral inferior concha bullosa connecting to maxillary sinus. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(4):526-28. 

3. Alkhaldi AS, Alhedaithy R, Alghonaim Y. Concha bullosa of the inferior turbinate: Report of two cases. Cureus 2021;13(6):e15479. DOI 10.7759/cureus.15479 

4. Koo SK, Kim JD, Moon JS, Jung SH, Lee SH. The incidence of concha bullosa, unusual anatomic variation and its relationship to nasal septal deviation: A retrospective radiologic study. Auris Nasus Larynx. 2017; 44(5):561-70.

5. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. Incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septum deviation and paranasal sinus disease. Am J Neuroradiol 2004; 25_ 1613-18. 

6. Calvo-Henríquez C, Mota-Rojas X, Ruano-Ravina A, Martínez-Capoccioni G, Lattomus K, Martin-Martin C. Concha bullosa. A radiological study and a new classification. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.03.003 

7. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:56-64.

Autores: 

Dra. Rosanna Landa de Bellera
Dra. Ana Isabel Ortega-Villalobos

Especialistas en Radiología Oral y Maxilofacial. CIDEM Imagenología. Valencia, Carabobo, Venezuela. 

FRACTURA EN ÁNGULO DERECHO DE LA MANDÍBULA

 

Paciente masculino de 30 años de edad, quien fue referido al centro radiológico  para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, (TCHC) por sospecha de fractura en ángulo mandibular derecho de acuerdo a radiografía panorámica previa, donde eran evidentes dos trazos radiolúcidos que se extendían desde el ángulo, hacia la zona del tercer molar (Figura 1). 

Figura 1. Radiografía panorámica en la que se evidencian dos trazos radiolúcidos que se extienden desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona del tercer molar. 

Al examen por medio de TCHC, se observó en la reconstrucción panorámica, la presencia de un trazo  hipodenso en el ángulo mandibular derecho que comprometía  la cortical basal y se extendía  oblicuamente hacia la cresta alveolar en zona de la unidad dentaria 48, la cual no es evidente en el examen (Figura 2). En los cortes axiales (Figura 3) pudo constatarse el desplazamiento de los segmentos, mientras que los transaxiales (Figura 4) permitieron evidenciar el compromiso del canal mandibular y la discontinuidad de la cortical basal. Las reconstrucciones volumétricas en ·3D ilustran los hallazgos descritos en vistas laterales externa e interna y una vista inferosuperior donde se aprecia la fractura con desplazamiento (Figura 5). 

Figura 2. Reconstrucción panorámica de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia trazo de fractura que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona de la unidad dentaria 48. Se observa la discontinuidad de la cortical basal e interrupción del trayecto del canal mandibular (Flechas). 

Figura 3. Cortes axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia el trazo de fractura con desplazamiento del los segmentos (Flechas).  

Figura 4. Cortes tranaxiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se observa el desplazamiento del los segmentos, el compromiso del canal mandibular y la basal mandibular en la zona retromolar (Flechas).  

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D: a. Vista lateral externa, lateral interna  e infero-superior, que ilustran la fractura con desplazamiento en el ángulo de la mandíbula derecho.  

Comentarios

El término fractura es empleado para describir la pérdida de continuidad de un hueso (1). Las fracturas mandibulares constituyen alrededor del 40-62% de las fracturas de los huesos faciales; pueden ser clasificadas según la región anatómica comprometida en: sínfisis, parasínfisis, cuerpo, ángulo y rama, en esta última son subdivididas en fracturas del cóndilo y la apósfisis coronoides (1,2). De acuerdo a un orden decreciente, las fracturas mandibulares son más comunes en el cóndilo, cuerpo y ángulo, se observan menos frecuentemente en la región de la parasínfisis, la rama, apófisis coronoides y la cresta alveolar (2). 

Con relación a la edad, Natu et al. (1) reportaron que la incidencia de las fracturas mandibulares en su estudio aumentó con la edad desde los 0 a los 30 años, y después decreció progresivamente después de los 31 años de edad, esta incidencia fue alta entre los 21 y 30 años (28,8%), seguida por los 11-20 años (25,8%). Con respecto al sexo, los hombres mostraron predominio sobre las mujeres (81,8; 18,2% respectivamente), lo que fue atribuido a una mayor actividad física de los primeros. Las fracturas mandibulares fueron mayormente unilaterales (56,1%). 

La evaluación del trauma del esqueleto facial se basa en el examen clínico, seguido de un estudio radiográfico apropiado. La detección de las fracturas mandibulares depende de la posición de la línea de fractura, el grado de desplazamiento de los segmentos y el método imagenológico empleado. Por ello, el examen radiológico debe hacer énfasis en la valoración del curso de las líneas de fractura, las estructuras anatómicas involucradas y el número, tamaño y desplazamiento de los fragmentos fracturados. Las fracturas mandibulares pueden ser desafiantes de diagnosticar debido a la localización y características anatómicas de la mandíbula, de manera que algunas de ellas no son aparentes cuando el haz de rayos X no pasa por el plano de la fractura (3). 

Los signos radiográficos de una fractura mandibular incluyen la presencia de una línea radiolúcida, un cambio en el contorno o forma de la estructura anatómica, o bien un defecto en la cortical externa, con incremento de la densidad del hueso, lo que puede ser causado por la sobreposición de los fragmentos óseos (2). Las radiografías panorámicas han sido consideradas como el “gold standard” en la identificación de fracturas mandibulares (3), éstas y otras proyecciones convencionales como radiografías oclusales, vistas posteroanteriores, submentovertex y laterales oblicuas del cráneo, forman una línea base para la evaluación radiográfica de los pacientes con sospecha de fractura. Sin embargo, los estudios convencionales  muestran una proyección bidimensional de un objeto tridimensional, lo que implica sobreposición, borramiento y distorsión de las estructuras anatómicas (2), por lo que los estudios volumétricos como la TCHC, han venido siendo empleados con mayor frecuencia en la detección de las mismas (3), desde que proporcionan imágenes en los tres planos y reconstrucciones volumétricas en 3D sin las limitaciones  inherentes a una proyección radiográfica convencional (2).

En este sentido, Kaeppler et al. (4) indicaron que en el 63,2% de los sitios evaluados por medio de radiografías panorámicas y TCHC, la sospecha de fractura fue confirmada por medio de TCHC, asimismo, fracturas adicionales fueron identificadas en el 14,72% de los sitios y en el 9,5% de los casos hubo un cambio de plan de tratamiento. Los autores concluyeron que la TCHC aumenta la certeza del diagnóstico en un 90% aun cuando no se modificó la planificación terapéutica incial.  

Referencias 

(1) Natu SS, Pradhan H, Gupta H, Alam S, Gupta S, Pradhan R , et al. An Epidemiological Study on Pattern and Incidence of Mandibular Fractures. Plast Surg Int 2012. https://doi.org/10.1155/2012/834364

(2) Aydin U, Gomez O, Yildirim D. Cone-beam computed tomography imaging of dentoalveolar and mandibular fractures. Oral Radiol 2020; 36(3):217-24.

(3) Ersan N, Ilgüy M. Diagnosis of unusual mandibular split fracture with cone-beam computed tomography. J Oral Maxillofac Radiol 2015;3:67-9.

(4) Kaeppler G, Cornelius CP, Ehrenfeld M, Mast G. Diagnostic efficacy of cone-beam computed tomography for mandibular fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:98-104.

MESIODENS ASOCIADOS CON DENS INVAGINATUS

Paciente femenina referida para estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico con la finalidad de localizar los incisivos centrales superiores ausentes en la cavidad bucal. Se evidenció en reconstrucción panorámica (Figura 1) la presencia de dos dientes supernumerarios en línea media del maxilar (Mesiodens), descritos a continuación como S1 y S2. En vistas axiales, sagitales y reconstrucciones en 3D se evidenció lo siguiente (Figuras 2-5):

Figura 1. Reconstrucción panorámica de tomografía computarizada de haz cónico donde se observa la presencia de dos mesiodens y los incisivos centrales superiores incluidos. 

S1 se encontraba en  posición vertical, en giro y  mesioversión. Corona rompía la cresta alveolar, sus caras proximales convergentes hacia el borde incisal,  presentando imagen sugestiva de Dens Invaginatus (DI) en su tercio incisal. 1/3 de raíz formada, contorno vestibular en contacto con el cíngulo del diente 11. Saco pericoronario remanente dentro del patrón imagenológico de normalidad. 

S2 mostraba una posición vertical, en giroversión. Corona rompía  cresta alveolar, caras proximales convergentes hacia el borde incisal. Se observó imagen sugestiva de DI que se extendía hasta el tercio cervical de la corona, 1/3 de raíz formada. El Contorno vestibular del tercio medio y cervical coronal y porción radicular estaba en  contacto con la corona del 21. Saco pericoronario remanente dentro del patrón imagenológico de normalidad.

Figura 2. Vistas axiales de tomografía computarizada de haz cónico en las que se observa la invaginación del esmalte en ambos mesiodens (Flechas rojas). 

Figura 3. Vistas sagitales de tomografía computarizada de haz cónico mostrando la relación de contacto entre los incisivos centrales incluidos y los dientes supernumerarios (SN). Nótese la discreta escotadura en el esmalte de SN1 sugerente de Dens Invaginatus (Flecha roja), mientras que el SN2 la invaginación se extiende hasta el tercio cervical coronal (Flecha blanca). 

Se observó la unidad dentaria 11 incluida, en giro y mesioversión, con su eje longitudinal horizontalizado, localizándose superior a S1, de manera que el cíngulo estaba en contacto con el contorno cérvico-vestibular del mismo. La porción radicular mostraba curvatura orientada a distal, el contorno mesial del tercio apical en íntima proximidad con el  piso de la fosa nasal ipsilateral. La  tabla ósea vestibular se encontraba expandida y adelgazada, no siendo evidente en el  tercio incisal de la corona.  El saco pericoronario dentro del patrón imagenológico de normalidad. 

El diente 21 estaba incluido y en giroversión, con su eje longitudinal horizontalizado. Corona superior y en contacto con el contorno vestibular de S2. Porción radicular presentaba curvatura orientada a distal, contorno mesial del tercio apical en contacto con el  piso de la fosa nasal ipsilateral. Tabla ósea vestibular expandida y adelgazada, saco pericoronario de aspecto hiperplásico. 

Figura 4. Reconstrucciones 3D de tomografía computarizada de haz cónico, donde se evidencia la forma conoide de ambos mesiodens y la presencia de Dens Invaginatus. 

Figura 5. Reconstrucciones 3D de tomografía computarizada de haz cónico, en vistas laterales donde se evidencia en (a), la discreta invaginación del esmalte en el mesiodens del lado derecho, mientras que en el del lado izquierdo (b) se extiende hacia el tercio cervical de la raíz. 

Comentarios

Los dientes supernumerarios (DS) son anomalías de desarrollo que ocurren durante la odontogénesis y resultan en la formación de dientes adicionales al número normal de unidades dentarias en el tipo de dentición. El término mesiodens (MD) se refiere a un DS que se localiza en la premaxila entre los dos incisivos centrales, siendo más común en la dentición permanente que en la temporaria. El MD puede ser clasificado en base a su ocurrencia en la dentición permanente (rudimentario) o su morfología como cónico, tuberculado, molariforme o suplementario. La mayoría de los mesiodens presentan una forma cónica, los tuberculados tienen aspecto  de barril con varias cúspides o tubérculos incompletos y muestran  raíces incompletas o una formación radicular anómala, raramente erupcionan en la cavidad bucal. Los mesiodens suplementarios se asemejan al diente normal de la serie dentaria correspondiente  (1).

El DI es una anomalía dentaria que se produce por la invaginación del epitelio odontogénico en el contorno lingual de la corona durante la odontogénesis, antes de la calcificación (1,2). El diente más afectado por el DI es el incisivo lateral  superior, seguido por el canino superior, primer premolar superior y raramente se presenta en los dientes temporarios. El DI ha sido clasificado en: a) Tipo 1: la invaginación del esmalte no se extiende más allá de la unión cemento-esmalte; b) Tipo 2: la invaginación invade la raíz sin afectar la pulpa dentaria; c) Tipo 3: la invaginación penetra a través de la raíz alcanzando el área apical mostrando un segundo foramen en el ápice o en área periodontal, sin comunicación inmediata con la pulpa (2).

La asociación entre un MS y un DI es extremadamente rara. Diversas complicaciones pueden surgir por la presencia de un DS y un DI.  Erupción retardada, apiñamiento, inclusión, diastemas, lesiones quísticas y resorción radicular frecuentemente se asocian con un DS. El DI permite la entrada de irritantes en el área, la cual está separada de la pulpa por una fina capa de esmalte y dentina, presentando entonces una predisposición a la formación de caries, de manera que una necrosis pulpar, formación de absceso, quiste o resorción interna son complicaciones comunes (1-3).

Referencias

(1) Sulabha AN, Sameer C. Association of mesiodentes and dens invaginatus in a child: a rare entity. Case Rep Dent. 2012; 198032. DOI: 10.1155/2012/198032.

(2) Sannomiya EK, Asaumi JI, Kishi K, Dalben GS. Rare associations of dens invaginatus and mesiodens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104: e41-e4. 

(3) Nalawade TM, Pateel D, Mallikarjuna R, Gunjal S. . Dens invaginatus type II associated with an impacted mesiodens: a 3-year follow-up. Case Reports 2013;2013:bcr2013200211.

QUISTE RADICULAR ASOCIADO A MOLAR INFERIOR

Paciente masculino de 54 años referido para evaluación de lesión radiolúcida apical a la unidad dentaria 46, observada en radiografía periapical previa, mediante tomografía computarizada de haz cónico. A la asociación de reconstrucciones multiplanares y en 3D, se evidenció imagen hipodensa asociada al ápice de la raíz mesial, unilocular, bordes definidos, corticalizados, que se extiende basalmente y en sentido mesio-distal, en contacto con el techo del canal mandibular (Figura 1). 

Figura 1. Reconstrucción panorámica de tomografía computarizada de haz cónico mostrando imagen hipodensa, bordes definidos y corticalizados, asociada al ápice de la raíz mesial del diente 46, sugestiva de Quiste Radicular. 

Se observó discreta expansión y adelgazamiento de las tablas óseas, a predominio de la tabla lingual (Figura 2). Se obtuvieron medidas referenciales de la imagen, la cual media en sentido antero-posterior 15,77 mm, en sentido vestíbulo-lingual 8,50 mm y cefálico-caudal 8,05 mm (Figura 3). 

Figura 2. Vistas transaxiales de tomografía computarizada de haz cónico donde se observa la discreta expansión y adelgazamiento de la tabla ósea lingual, así como el compromiso del techo y pared lateral del canal mandibular. 

Figura 3. Vistas axiales (A) y transaxiales (B) de  tomografía computarizada de haz cónico presentado medidas referenciales de la lesión. 

Las reconstrucciones en 3D de la zona permiten la valoración de la extensión de la lesión y su relación con el canal mandibular (Figura 4). La imagen mostró signos tomográficos de lesión odontogénica benigna, sugestivos de Quiste Radicular (QR), lo cual fue confirmado en el estudio histopatológico

Figura 4. Reconstrucciones en 3D de tomografía computairzada de haz cónico de la zona de la unidad dentaria 46:  (A) Vista lateral externa, (B) Vista lateral interna y (C) Vista parasagital, mostrando la extensión de la lesión y su relación con el canal mandibular. 

Comentarios

Un quiste es una estructura en forma de saco de tamaño variable, dentro de un tejido, que ocurre en cualquier parte del cuerpo, su contenido puede ser hemático, seroso, semisólido o gaseoso, pero no está normalmente llena de pus, a menos que esté infectada. Los quistes constituyen el 17% de todos los especímenes tisulares sometidos a biopsias bucales (1). El QR es un tipo de quiste inflamatorio de los maxilares de origen odontogénico, es formado por la estimulación y proliferación de los restos epiteliales de Malassez en el ligamento periodontal, después de un trauma dental o caries (1,2). El quiste generalmente se localiza apical al diente afectado o lateralmente cuando se asocia a un canal accesorio o secundario (2). 

El QR es el tipo de lesión más frecuente entre los quistes odontogénicos, representando un 52,3 a 70,7% de los mismos, seguido por el quiste dentígero (16,6 a 21,3%) y el queratoquiste odontogénico (5,4 a 17,4%); afecta principalmente al sexo masculino, entre la tercera y quinta década de la vida y usualmente se presenta en la zona anterior de la maxila (1)

El QR es asintomático y el paciente solo lo percibe cuando el incremento de volumen en la zona es clínicamente obvio (2) o bien, son descubiertos cuando se obtienen radiografías intrabucales de dientes con pulpas no vitales; con el tiempo el quiste puede regredir, permanecer estático o aumentar de tamaño (1). El tamaño promedio de un QR se encuentra entre 0,5 a 1,5 mm; los quistes más extensos pueden alcanzar 5 a 10 cm (3,4). Radiográficamente, el QR se presenta como una imagen radiolúcida unilocular, redondeada, de bordes definidos y corticalizados asociada al ápice de un diente con caries extensas, restauraciones defectuosas  con fracturas que comprometen la pulpa dental (1-4). 

La opción terapéutica suele estar determinada por múltiples factores como la extensión de la lesión, sus características clínicas, la relación con las estructuras anatómicas vecinas y las preferencias del paciente. La mayoría de los quistes radiculares son abordados mediante tratamiento endodóntico, sin embargo, la marsupialización, descompresión y enucleación quirúrgica pueden ser requeridos cuando el quiste es extenso (2,3). Radiografías seriadas son útiles en la valoración de la lesión, la biopsia y el examen histopatológico son los procedimientos estándares para diferenciar un QR de otras patologías periapicales (2). 

Referencias

(1) Nik Abdul Ghani NR, Abdul Hamid NF, Karobair MI. Tunnel’ radicular cyst and its management with root canal treatment and periapical surgery: A case report. Clin Case Rep. 2020;8:1387–91. 

(2) Narula H, Ahuja B, Yeluri R, Baliga S, Munshi AK. Conservative non-surgical management of an infected radicular cyst. Contemp Clin Dent 2011;2:368-71. 

(3) Tootla S, Premviyasa V, Yengopal V, Howes D, Morar N. Radicular cyst: Atypical presentation and therapeutic dilema. SADJ 2017; 72(8):379-82. 

(4) Kolari V, Rao HT, Thomas T. Maxillary and mandibular unusually large radicular cyst: A rare case report. Natl J Maxillofac Surg 2019;10:270‐3. 

DENS INVAGINATUS EN CANINO SUPERIOR

Paciente masculino con indicación de estudio mediante tomografía de haz cónico (TCHC) por presentar dolor en la unidad dentaria 23 y aumento de volumen en la zona. En la radiografía panorámica previa, se observó la anomalía de forma en la porción radicular. En vistas trasaxiales (Figura 1) y  coronales (Figura 2) se pudo constatar la invaginación del esmalte, que se extendía desde la cara palatina de la corona hacia el tercio medio radicular y se orienta a vestibular causando una aparente bifurcación del conducto radicular y compresión de la cámara pulpar. 

Figura 1. Vistas transaxiales de tomografía computariza de haz cónico, donde se evidencia Dens Invaginatus en la unidad dentaria 23, que se extiende desde la palatina de la corona hacia el tercio medio radicular, el cual protruye en la tabla vestibular y causa  su adelgazamiento y expansión. 

Figura 2. Vistas coronales de tomografía computariza de haz cónico, donde se evidencia en el diente 23, zona hipodensa central con aparente bifurcación del canal radicular, ápice en formación e imagen hipodensa difusa asociada al mismo, sugestiva de proceso osteolítico. 

El tercio cervical del contorno vestibular del diente protruye en la tabla ósea vestibular causando su expansión y adelgazamiento. El ápice se observa en formación, sin embargo, puede evidenciarse una imagen hipodensa difusa asociada al mismo, sugestiva de lesión periapical. Las reconstrucciones volumétricas en 3D ilustran el caso (Figura 3). La imagen mostraba signos tomográficos de Dens Invaginatus (DI) tipo III. 

Figura 3. Reconstrucciones de tomografía computariza de haz cónico del maxilar, donde se evidencia en vista lateral (A) y (B) Vistal infero-superior la presencia de Dens Invaginatus en el dente 23. 

Comentarios

El DI también es conocido como dens in dente, es una anomalía dentaria de forma  que se presenta por la invaginación del órgano del esmalte en la papila dental antes que ocurra la mineralización (1), comenzando en la corona y con frecuencia extendiéndose hasta la raíz (2). Se ha reportado una prevalencia entre el 0,04-10%, con mayor frecuencia en incisivos laterales superiores, seguido de incisivos centrales, premolares, caninos y molares, en mayor porcentaje en el maxilar que en la mandíbula y en dentición permanente, con cierta predilección por el sexo femenino (1,2).

La etiología del DI es idiopática; sin embargo, ha sido asociado al aumento de presión externa localizada, retraso en el crecimiento focal, traumatismos, proliferación rápida y agresiva del epitelio interno del órgano del esmalte, procesos infecciosos, factores genéticos y nutricionales (1,2). Se ha reportado su asociación a condiciones tales como: micro y macrodoncia, geminación, fusión, dientes supernumerarios, dentinogénesis imperfecta, odontomas, agenesias coronales, dientes en pala, micro-rizi, múltiples canales radiculares, síndromes de suturas craneales, ameloblastomas y fracturas coronarias. Éstas se presentan generalmente de manera combinada en pacientes con alteaciones cromosómicas.  El DI no tratado puede conducir a la formación de abscesos, retención y/o desplazamiento de piezas vecinas, quistes y reabsorción interna (2).

Los dientes afectados pueden presentar clínicamente un diámetro mesiodistal o vestíbulolingual aumentado, muesca asociada a una ranura lingual, cíngulo bífido, forma de barril, forma cónica o en clavija y la presencia de un cíngulo palatino exagerado o un talón cuspídeo (2). Oehlers clasificó el DI según el nivel de la estructura involucrada en tres tipos: tipo I se encuentra en la corona clínica sin extenderse más allá de la unión cemento-esmalte, el tipo II invade la raíz pero permanece incluido en un saco ciego; el tipo IIIa además de invadir la raíz logra una comunicación con el ligamento periodontal, y el tipo IIIb penetra la raíz hasta formar un segundo foramen apical (3). 

Radiográficamente se observa la invaginación del esmalte, por lo que es importante el uso de TCHC debido a que facilita la detección de la alteración anatómica del diente y la clasificación del tipo de invaginación, con lo que se podrá determinar el mejor plan de tratamiento a seguir y el pronóstico de la terapéutica endodóntica (2,4).

El tratamiento de estos dientes varía según el diagnóstico clínico y radiográfico; si el DI se identifica oportunamente, el tratamiento podrá ser preventivo, endodóncico, y en circunstancias más complejas, el tratamiento es quirúrgico o como última alternativa, la extracción dental (1)

REFERENCIAS 

(1) López R, Campos P, Dávila G, Camacho A, Tenorio F. Dens invaginatus: reporte de un caso clínico. Rev Odontolo Mex 2018;22(3):165-9.  

(2) Kusch-Noelke, Zapata-Betancour D, Ruiz-García de Chacón V. Dens invaginatus: revisión de literatura y reporte de 4 casos. Rev OACTIVA UC  2018;3(3):33-6. 

(3) Oehlers FA. Dens invaginatus I: variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957; 10 (11): 1204-18. 

(4) Pérez-Alfayate R, Mercadé M, Vera J. Relationship between internal root resorption and dens in dente. J Clin Exp Dent. 2020;12(8):e800-4. 

MESIODENS INVERTIDO

Paciente masculino de 12 años edad, quien fue referido para evaluación mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) , debido a  la presencia de imagen radiopaca sugestiva de diente supernumerario, localizada en línea media del maxilar, que se observaba en la radiografía panorámica previa (Figura 1).  

Figura 1. Detalle de radiografía panorámica donde se indica con círculo, imagen radiopaca, de densidad dentaria,  que se proyecta entre las unidades dentarias 11 y 21, sugestiva de diente supernumerario.

Al estudio de las reconstrucciones multiplanares de TCHC se evidenció imagen hiperdensa, densidad dentaria, localizada en línea media de la maxila, incluida,  invertida, distoangulada. Corona de aspecto conoide , con su vértice en relación de contacto con  la cortical inferior de la fosa nasal izquierda (Figura 2). 

Figura 2. Vistas coronales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flecha) la presencia de un diente supernumerario (DS), incluido, invertido, corona en contacto con la cortical inferior de la fosa nasal izquierda. 

La superficie distal del tercio medio y apical del diente se localizaba mesial y en relación de contacto con el tercio apical de la unidad dentaria 21, el ápice en relación de contacto con la tabla ósea vestibular. Saco pericoronario dentro del patrón imagenológico de normalidad (Figuras 3, 4 y 5). La imagen mostraba  signos tomográficos de diente supernumerario (DS) (Mesiodens). 

Figura 3. Vistas axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flecha) la presencia de un diente supernumerario (DS), en línea media maxilar, corona orientada hacia distal y palatino. 

Figura 4. Vistas sagitales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico destacando la relación del tercio medio radicular del diente supernumerario (DS) con el tercio apical de la unidad dentaria 21 (Flecha). 

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D de Tomografía Computarizada de Haz Cónico que ilustran la posición invertida del mesiodens. 

Comentarios

Un DS es aquel diente que se desarrolla adicionalmente en la dentición, puede ser único, simple, unilateral o bilateral. Los dientes supernumerarios ocurren con mayor frecuencia en la maxila, el lugar más común de aparición es la región anterior, seguida de la zona premolar. La prevalencia de los dientes supernumerarios varía entre 0,3 a 0,8% y muestran una leve predilección por el sexo masculino (1). 

Los dientes supernumerarios suelen presentarse de forma única, cuando son múltiples pueden está asociados a síndromes (1). El DS es clasificado morfológicamente como suplementario si es similar a un diente normal; conoide cuando es cónico, tuberculado si presenta varias cúspides, infundibuliforme o invaginado, si la corona muestra una fosa central profunda, o similar a un odontoma cuando por su morfología no puede ser incluido en ninguno de los otros grupos. Los dientes supernumerarios que se encuentran en la línea media de la maxila son denominados “mesiodens”, si están localizados en el área premolar o molar son conocidos como “parapremolar” y “paramolar” respectivamente. El término “distomolar” aplica cuando se ubican distal a los terceros molares (3,4)

Se ha reportado que el  desarrollo de un DS se relaciona con factores ambientales y genéticos (1). Se sugiere que los dientes supernumerarios son el resultado de la hiperactivad de la lámina dura, sin embargo, se ha indicado que la herencia puede tener un papel importante en su aparición, o desarrollarse como  respuesta a un episodio de trauma local (2). 

Un DS puede ser diagnosticado clínica o radiográficamente. En ocaciones está erupcionado y se evidencia durante el examen clínico, en otras, es descubierto incidentalmente en una radiografía  y no afecta la dentición. Es común  que su presencia suela estar asociada al  retraso en la erupción de un diente permanente, retención, desplazamiento o rotación dentaria, apiñamiento, desarrollo de patologías, resorción radicular, dilaceración y migraciones dentarias a localizaciones lejanas a su sitio normal de erupción (1,2, 4). 

Las radiografías panorámica e intrabucales han sido utilizadas de manera rutinaria para el diagnóstico y planificación del tratamiento de los dientes supernumerarios, con la desventaja de la distorsión y sobreposición de estructuras, inherentes a las proyecciones en 2D. La TCHC ha permitido una valoración más precisa de su localización y relación con las estructuras anatómicas adyacentes, posibilitando un tratamiento adecuado con resultados más predecibles. 

Referencias 

(1) Meade M. Supernumerary Teeth: an Overview for the General Dental Practitioner. Dent Update 2020; 47: 729–38. 

(2) Pippi R. Odontomas and supernumerary teeth: Is there a common origin? Int  J  Med  Sci  2014; 11: 1282-97. 

(3) Gurler G, Delilbasi C, Delilbasi E. Investigation of impacted supernumerary teeth: a cone beam computed tomograph (cbct) study. J Istanb Univ Fac Dent. 2017;51(3):18-24. Published 2017 Oct 2. doi:10.17096/jiufd.20098

(4) Jiménez de Sanabria G, Medina AC, Crespo O, Tovar R. Manejo clínico de dientes supernumerarios en pacientes pediátricos. Rev Odontopediatr Latinoam 2021;2(1). [Internet]. [citado 19 de mayo de 2021 ] Disponible en: https://www.revistaodontopediatria.org/index.php/alop/article/view/76

DIENTE SUPERNUMERARIO ASOCIADO A ODONTOMA COMPUESTO

Paciente masculino de nueve años de edad, quien fue remitido para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) por sospecha de diente supernumerario en zona anterior del maxilar, de acuerdo a radiografía panorámica previa (Figura 1). 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se indica con círculo, imagen radiopaca, de densidad dentaria,  que se proyecta con el tercio apical de la pieza dentaria 21. 

En reconstrucciones multiplanares de TCHC, se observa imagen hiperdensa, de densidad y morfología dentaria, localizada en zona anterior de la maxila, distal al canal nasopalatino (Figura 2), palatal a imágenes hiperdensas múltiples a nivel del  tercio apical de la pieza 21. La imagen muestra signos tomográficos sugerentes de diente supernumerario (DS). El mismo se encuentra retenido, en posición horizontal, rizogénesis completa, con la corona orientada hacia la línea media y el ápice en íntima proximidad al piso de al fosa nasal ipsilateral (Figura 3).

Figura 2. Vistas coronales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flecha) la presencia de un diente supernumerario (DS), mesioangulado, retenido, corona en proximidad a la pared lateral del canal nasopalatino, nótese los dentículos múltiples de un Odontoma Compuesto (OC-Círculo) en el saco pericoronario. 

Figura 3. Vistas axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flechas) la presencia de un diente supernumerario (DS), corona orientada hacia la línea media, palatal a la pared lateral del canal nasopalatino, tercio apical de la unidad dentaria 21  y  dentículos múltiples de un Odontoma Compuesto (OC-Círculo).

En el saco pericoronario del diente supernumerario, se evidencian imagénes hiperdensas múltiples, en forma de dentículos, rodeadas de halo hipodenso de bordes definidos y corticalizados, localizadas bucalmente al canal nasopalatino y al diente supernumerario previamente descrito, palatal al tercio apical de la pieza 21 (Figuras 3 y 4). Las reconstrucciones volumétricas en 3D confirmaron los hallazgos (Figura 5). Las imágenes presentan signos tomográficos de Odontoma Compuesto (OC). 

Figura 4. Vistas sagitales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico destacando la presencia de dentículos múltiples de un Odontoma Compuesto (OC-Círculo) en el saco pericoronario del diente supernumerario (DS-Fecha). 

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D de Tomografía Computarizada de Haz Cónico destacando la asociación del diente supernumerario y un Odontoma Compuesto. A. Vista lateral izquierda, B. Vista postero-anterior.  

Comentarios

Se define como DS a aquel diente que se se desarrolla adicionalmente en la dentición, puede ser único, simple, unilateral o bilateral. Los dientes supernumerarios ocurren 10 veces con mayor frecuencia en la maxila que en la mandíbula, el lugar más común de aparición en la premaxila, seguido de la región premolar. La prevalencia de los dientes supernumerarios en la dentición primaria varía entre 0,3 a 0,8%, en la dentición permanente esta prevalencia es de 1,2 a 3,4%. Los dientes supernumerarios muestran una leve predilección por el sexo masculino (1). 

La mayoría de los dientes supernumerarios ocurre de forma única, una multiplicidad de dientes supernumerarios generalmente está asociada a la presencia de síndromes como labio y paladar hendido, displasia cleidocranial o poliposis adenomatosa familiar (1). Morfológicamente el DS es clasificado como suplementario si su corona es similar a un diente normal; conoide cuando es cónico, tuberculado si en la superfice oclusal presenta varias cúspides, infundibuliforme o invaginado, si la corona muestra una fosa central profunda, o similar a un odontoma cuando por su morfología no puede ser incluido en ninguno de los otros grupos (1). 

La etiología del DS es controvertida y se cree que su desarrollo está relacionado a factores ambientales y genéticos (1). Una teoría sugiere que los dientes supernumerarios son el resultado de la hiperactividad de la lámina dura, otra indica que la herencia puede tener un papel importante en su ocurrencia. La reacción a un episodio de trauma local también ha sido considerada con posible factor etiológico (2). 

Un DS puede ser descubierto incidentalmente en una radiografía y no estar afectando la dentición, en otras circunstancias, se observa una variedad de efectos que indican su presencia: retraso en la erupción de un diente permanente, retención, desplazamiento o rotación dentaria, apiñamiento, desarrollo de patologías como un quiste dentígero, resorción radicular, dilaceración y migraciones dentarias a localizaciones lejanas a su sitio normal de erupción, entre otros (1,2). 

Por otra parte, los odontomas (OD) actualmente son clasificados dentro de los tumores odontogénicos mixtos en los cuales todos los tejidos dentarios están involucrados en una proporción variable y distintos grados de desarrollo, sin embargo, la lesión es considerada como  un  hamartoma. 

Los OD están divididos en compuestos y complejos, los primeros se encuentran formados por múltiples estructuras parecidas a dientes, en los complejos se evidencia una masa amorfa de tejido dentario. El OC ha sido considerado como una categoría de diente supernumerario (2). La etiología del OD es desconocida, pero se sospecha la posible asociación de trauma en los dientes deciduos, procesos inflamatorios o infecciosos, anomalías hereditarias y mutaciones genéticas (2,3). La incidencia de los OD se encuentra entre 0,24 a 1,12%, el OC es ligeramente más frecuente que el OD complejo (2).  

EL OC puede estar localizado en cualquier lugar de los arcos dentarios, pero se encuentra con mayor frecuencia en la región anterior del maxilar, generalmente asintomático, mostrando un crecimiento lento e indoloro, sin embargo, la permanencia prolongada de un diente deciduo, la retención de un diente permanente y malposiciones dentarias pueden asociarse a un OC . El aspecto radiográfico de un OC es característico, una masa radiopaca sugestiva de estructuras múltiples mineralizadas que se asemejan a dientes, rodeados de una zona radiolúcida (2, 3). 

Desde el punto de vista nosológico, los odontomas y los dientes supernumerarios, aunque clasificados como entidades distintas, parecen ser la expresión del mismo proceso patológico, malformativo o hamatomatoso. Las radiografías panorámicas en combinación con otras proyecciones intrabucales han sido utilizadas para su localización, sin embargo, la TCHC puede ser requerida para valorar con mayor precisión como se relacionan con las estructuras anatómicas adyacentes (2).

Referencias

(1) Meade M. Supernumerary Teeth: an Overview for the General Dental Practitioner. Dent Update 2020; 47: 729–38. 
(2) Pippi R. Odontomas and supernumerary teeth: Is there a common origin? Int  J  Med  Sci  2014; 11: 1282-97. 
(3) Preoteasa CT. 1), Proteasa E. Compound odontoma – morphology, clinical findings and treatment. Case report. Rom J Morphol Embryol 2018, 59(3):997–1000.