DISPLASIA PERIAPICAL CEMENTO-ÓSEA

Paciente femenina de 49 años de edad, quien fue remitida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam de la zona antero-inferior. En radiografía panorámica previa (Figura A) se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas, apicales a las unidades dentarias 33-43.

En el estudio tomográfico se observó la presencia de masas hiperdensas de bordes irregulares, rodeadas de halo hipodenso, discretamente corticalizado, apical a los dientes mencionados, que causaban expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas (Figuras B-D). La imagen presentó signos tomográficos  sugerentes de lesión fibro-ósea (Displasia Periapical Cemento-ósea).

Comentarios

La displasia cemento-ósea (DCO) es una rara lesión benigna que se origina de un grupo de desórdenes los cuales se conoce que provienen de células indiferenciadas del tejido periodontal. Esta lesión es clasificada en tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas y radiográficas: periapical, también conocida como displasia fibrosa periapical, el tipo focal  y el tipo florido, en este caso ha recibido el término de cementoma gigantiforme o cementoma familiar gigantiforme. La DCO usualmente se presenta en la mandíbula, relacionada con dientes o en zonas edéntulas, pero ocasionalmente ocurre en la maxila. La DCO periapical es una forma relativamente común de DCO, predominantemente involucra la zona anterior de la mandíbula de mujeres afro descendientes por encima de los 40 años de edad. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, asintomáticas, y no alteran el tejido periodontal, los dientes involucrados permanecen vitales.

La etiología de la DCO es incierta. Entre los factores que parecen estar asociados se mencionan trauma, caries, enfermedad periodontal, infección o la presencia de enfermedad sistémica. Se ha reportado que desordenes hormonales pueden causar o contribuir a la condición, así como una herencia autosómica dominante.

La lesión es generalmente descubierta en exámenes radiográficos de rutina, siendo que la mayoría de ellas muestran una periferia bien definida, con un halo radiolúcido de espesor variable, pudiendo presentar tres características de acuerdo a su fase de maduración. En su primera fase o estadio osteolítico, se observa un área de resorción elíptica en la lesión; en la segunda o estadio cementoblástico, el cual es también llamado estadio mixto radiolúcido-radiopaco, se evidencian pequeña calcificaciones dentro de la lesión.  La fase final o estadio maduro, consiste en una lesión completamente radiopaca. Es usual que la DPCO alcance un tamaño suficiente como para expandir las tablas óseas. Esta evolución puede tomar años, y durante su desarrollo el diámetro de la lesión incrementa desde 0,2 cm a 10 cm o más. El diámetro promedio en el momento del primer examen radiográfico es de alrededor 1,8 cm.

El diagnóstico de la DPCO puede ser realizado de acuerdo a las características clínicas y radiológicas. Comúnmente no se requiere tratamiento y se recomienda un seguimiento periódico de las lesiones. Sin embargo ha sido sugerido que la resección de la lesión puede ser reservada para aquellos casos en un estado crónico de inflamación o aquellas lesiones caracterizadas por abscesos repetidos, en cuyo caso se involucra el riesgo de desarrollar una osteomielitis esclerosante crónica.

Referencias

1. Eskandarloo A, Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Sci Dent 2013;43(3):215-218. doi:10.5624/isd.2013.43.3.215.
2. Gumusok M, Alkurt MT, Hamurcu K, Kilavuz DK, Baris E, Simsek B. Focal cemento-osseous dysplasia . J Oral Maxillofac Radiol [serial online] 2014 [cited 2018 Nov 30];2:92-4. Available from: http://www.joomr.org/text.asp?2014/2/3/92/144683
3. Roghi M, Scapparone C, Crippa R, Silvestrini-Biavati A, Angiero F. Periapical cemto-osseus dysplasia: clínicopathological features. Int J Cancer Res Treat 2014; 34 (5). Available at: http://ar.iiarjournals.org/content/34/5/2533.full. 

COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL

El seno maxilar (SM) suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja en el cuerpo de la maxila. Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las diez semanas de vida intrauterina. Al nacer el SM mide menos de 5 mm, siendo que la pneumatización se produce con una velocidad de 2 mm por año y su volumen promedio total es de 15 ml. Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el suelo del maxilar adquiere sus características anatómicas definidas.

El conocimiento exacto de la anatomía topográfica del SM es importante para el clínico, debido a que le permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de origen bucal y prevenir cualquier tipo de maniobra inadecuada que lesione el piso del seno. Las estrechas relaciones entre el suelo del SM y las fosas nasales con los ápices de los dientes de la maxila, explican por qué estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y lesionadas por procedimientos simples como una exodoncia convencional.

La comunicación bucosinusal (CBS) es una condición patológica que se caracteriza por la existencia de una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y antral) y duros (diente y hueso alveolar. Su etiología es variada y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas; sin embargo, la existencia de una infección concomitante, especialmente en un SM infectado, variará las manifestaciones clínicas y el tratamiento del caso.

La CBS es una complicación relativamente común de la extracción dentaria que facilita la contaminación microbiana desde la cavidad bucal hacia el interior del SM. Cuando la CBS se mantiene abierta a la cavidad bucal o persista la infección durante un largo periodo de tiempo, se puede producir una inflamación crónica de la membrana sinusal y la epitelización permanente de la fístula bucosinusal, lo que aumenta todavía más el riesgo de sinusitis.

La causa más frecuente de esta entidad patológica es la extracción quirúrgica del segundo premolar superior, seguido del primer y del segundo molares, lo que esta relacionado con la íntima proximidad entre sus  ápices y  el piso del SM o a la protrusión de las raíces en el suelo del seno debido a la hiperneumatización del mismo. De igual manera,  esta complicación puede aparecer en las extracciones de los terceros molares, cuando se realiza una técnica quirúrgica  agresiva, un legrado alveolar postextracción invasivo, o cuando el paciente, efectúa maniobras en las que aumenta la presión intrasinusal durante el postoperatorio inmediato.Otros factores que pueden producir una CBS, son los traumatismos, cirugía implantológica, irradiación de cabeza y cuello, patologías infecciosa e inflamatoria de la maxila, quistes originados de la mucosa del SM, neoplasias sinusales benignas o malignas e infecciones específicas como la sífilis o la tuberculosis

Aunque una radiografía periapical puede ser útil para el diagnóstico de una CBS, se emplea la combinación de proyecciones extrabuclaes, como la radiografía panorámica  y la de Waters. Los hallazgos radiográficos de la CBS usualmente incluyen la discontinuidad del piso del seno, lo que causa la comunicación entre la cavidad bucal y el mismo, opacificación (Figura 1), atrofia alveolar localizada y enfermedad periodontal asociada, siendo común la observación de un resto radicular dentro del SM. 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa solución de continuidad del piso del seno maxilar izquierdo, así como opacificación del mismo, lo cual es sugestivo de comunicación bucosinusal. 

Referencias

Clavería-Clark R, Peña Sisto M, Gutiérrez-Macías I, Paredes MC,  Fouces-Gutiérrez Y. Comunicación bucosinusal por extracciones dentales Oral-sinus passage due to dental extractions . MEDISAN 2010;14(3):346

del Rey-Santamaría M, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence of oral sinus communications in 389 upper thirmolar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E334-8.

Mohammed JA. Oroantral communication - A clinical and radiographic retrospective study of 39 Iraqi patients. MDJ 2013; 10:  89-97. 

LOCALIZACIÓN DE INCISIVOS LATERALES SUPERIORES SEMI-RETENIDOS

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, de paciente masculino  de nueve años de edad. Las unidades dentarias 12 y 22 se encontraban en formación (2/3 de raíz), semi-retenidas, mostrando giroversión con su eje longitudinal verticalizado. La corona de la UD 12 se localizaba palatina a las unidades dentarias 52 y 53 en intima proximidad a tabla ósea palatina (Fig. 1), la cual evidenciaba imagen sugestiva de discontinuidad, su  tercio apical en formación se presentó  en intima proximidad a los tercio incisal y medio de la UD 13, y al piso de la fosa nasal ipsilateral (Fig. 2). En cuanto que la corona de la UD 22, se localizó palatina y en íntima proximidad al tercio cervical y medio radicular del 62 (Fig. 3), el cual muestra imagen sugerente de rizalisis, así como orientada hacia la tabla ósea palatina, quien muestra imagen sugerente de discontinuidad, la porción más apical de la raíz en formación se encontraba en intima proximidad a los tercio incisal y medio de la UD 23, y al piso de la fosa nasal ipsilateral (Fig. 4). 

Comentarios    

Se denomina dientes retenidos (DR) a aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico. El diente retenido puede estar íntegramente rodeado por tejido óseo (retención intraósea) o estar cubierto por la mucosa gingival (retención subgingival).

Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, siendo que la  frecuencia de la retención de incisivos centrales superiores es del 4 %, que es relativamente muy baja en comparación con la frecuencia del tercer molar (35 %) y de los caninos (34 %). Se presentan con mayor frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes, sin preferencia por sexo o etnia. 

Los dientes pueden quedar retenidos por factores etiológicos locales como discrepancia entre el tamaño de los maxilares y el tamaño de los dientes, un patrón de erupción anormal, fallas en el proceso de reabsorción de los dientes deciduos, malposición de gérmenes dentarios, pérdida prematura de dientes temporales, retención prolongada o anquilosis de dientes temporales, antecedentes de trauma maxilar, presencia de fisuras congénitas, quistes y tumores odontogénicos, cambios de hábitos alimenticios, dientes supernumerarios que obstruyen la erupción o fibrosis gingival. Entre las causas generales o sistémicas se incluyen el raquitismo, anemia,  desnutrición, tuberculosis, trastornos endocrinos metabólicos y sífilis congénita. 

El diagnóstico de los dientes retenidos debe realizarse mediante un examen clínico (inspección visual y palpación manual) y uno radiográfico. El primero debe considerar la edad del paciente, la anatomía normal de las estructuras bucales con presencia o no de elevaciones anormales de la mucosa palatina o vestibular, el retraso en la erupción dental y la retención prolongada los dientes temporarios. La combinación de varios métodos permitirá un mejor diagnóstico y tener un plan de tratamiento.

La remoción quirúrgica es el tratamiento usual para el diente retenido asintomático, pero además se desarrollan procedimientos quirúrgicos en  conjunto con tratamientos ortodóncicos siempre que la ocasión lo permita, preferiblemente en la región anterior de la cavidad bucal, otro tratamiento empleado es el  traccionamiento quirúrgico que se realiza preferentemente en caninos e incisivos.

Referencias

PENTON GARCIA V VELIZ AGUILA Z,   HERRERA L. Diente retenido- invertido. Presentación de un caso: modelos de diagnóstico y evaluación. MediSur. 2009; 7(6):  59-63. 

Truque OG, Longlax MC, Bendahan ZC, Ramirez K. Manejo quirúrgico y ortodóntico del incisivo central permanente impactado en posición ectópica: reporte de un caso. Univ Odontol. 2014; 33(70): 175-85. 

OSTEOSCLEROSIS IDIOPÁTICA

La osteosclerosis idiopática (OI) es considerada una variante anatómica definida como un área focal de hueso compacto  que puede  encontrarse en diversas parte  del  esqueleto, como los maxilares, pelvis y huesos largos. Su etiología es desconocida  y no se ha  relacionado con la presencia de inflamación, displasia, neoplasia o algún desorden sistémico, pudiendo ocurrir por posible trauma de la oclusión, cicatrices, ser de origen idiopático o el resultado de un desarrollo predominante de hueso aislado durante el crecimiento óseo.

La entidad es también conocida como isla de hueso denso, isla de hueso compacto, cicatriz ósea, hueso o alveolo esclerótico, hueso esclerótico idiopático focal, osteopetrosis periapical foca,  enostosis, eburnación ósea, hueso espiral  u osteoesclerosis focal.

Se he reportado una incidencia que varía desde un 2,3% hasta 8%, y se manifiesta entre los 20 a 40 años de edad. Cuando se localiza en los maxilares, es más frecuente en la mandíbula, se presenta en mayor porcentaje en sujetos de origen africano, japoneses, chinos o indo-chinos, sin predilección por el sexo. Constituyen lesiones asintomáticas y son consideradas hallazgos radiográficos, presentando un tamaño variable entre los 2mm a 2cm, pudiendo  alcanzar casi la totalidad del espesor de la mandíbula, sin causar expansión de las tablas óseas. La periferia usualmente es bien definida, pero ocasionalmente hay una transición gradual con las trabéculas del hueso adyacente. La densidad puede ser uniformemente radiopaca o tener un aspecto de vidrio esmerilado, punteado o trabéculas gruesas que se extienden más allá de la zona de mayor densidad (Figuras 1 y 2).

La IO se presenta única o múltiple en un mismo hueso o en diferentes huesos, localizarse en la adyacencia de un diente sano, entre las raíces de dientes vecinos o en espacios edéntulos, con predilección por la zona premolar y molar. Focos radiopacos similares pueden desarrollarse en áreas periapiacales de dientes con pulpas no vitales o inflamadas, estas lesiones probablemente representen una respuesta de bajo grado al estímulo inflamatorio, tales lesiones son reactivas y deben ser designadas como osteítis condensante o osteomielitis esclerosante focal crónica y no como OI.

Histológicamente la OI se caracteriza por presentar obliteración de los espacios medulares por hueso trabecular grueso o hueso compacto denso, con hueso laminar viable intercalados con escasas cantidades de tejido conectivo fibroso y graso. Dentro de los diagnósticos diferenciales se puede considerar a la osteítis condensante, restos radiculares, exostosis, hipercementosis, cuerpos extraños, dientes retenidos, displasia cemento-ósea periapical, osteoma osteoide cementoblastoma benigno, odontomas u otras lesiones benignas fibro-óseas. 

El tratamiento no es necesario tratamiento debido que es una variante anatómica que no evoluciona, persistiendo por años, sin embargo, se recomienda  un seguimiento radiográfico periódico. Si el aumento del tamaño genera dudas, el tejido en cuestión deben ser eliminado y sometido a examen histopatológico.

Referencias

Tenorio-Estrada JK, Quezada-Marquez MM, Evangelista-Alva A.  Características imaginológicas de la osteosclerosis idiopática de los maxilares evaluada con tomografía computarizada de haz cónico. Rev Estomatol Herediana. 2015; 25(2):100-111.

Miloglu O, Yalcin E, Buyukkurt MC, Acemoglu H. The frequency and characteristics of idiopathic osteosclerosis and condensing osteitis lesions in a Turkish patient population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Dec 1;14 (12):e640-5.

White S, Pharoah M. Oral radiology. Principles and interpretation. 4^th edition. Mosby, St Louis, USA. 2000.

DEFECTO ÓSEO DE STAFNE

La entidad consiste en una cavidad asintomática radiolúcida unilateral y localizada en la parte posterior de la mandíbula, la cual se conoce con distintas denominaciones: defecto óseo de Stafne (DOS), cavidad ósea de Stafne, quiste óseo de Stafne, quiste óseo latente o estático, cavidad ósea mandibular lingual, concavidad ósea idiopática de la mandíbula, defecto aberrante de la glándula salival e inclusión mandibular de la glándula salival.

El DOS presenta una incidencia entre un 0,1 y un 1,3%, y se diagnostica con más frecuencia en pacientes de sexo masculino (80%), entre los 50 y los 60 años de edad. Su localización más frecuente es en la región posterior entre el primer molar y el ángulo de la mandíbula, y su presencia es más rara en zonas anteriores (0,009-0,03%)^. Aunque su etiología continúa siendo desconocida, algunas hipótesis mencionan que su origen es causado por tejido glandular atrapado o incluido durante el desarrollo y osificación de la mandíbula; otra hipótesis sugiere que el defecto óseo es causado por la presión de la glándula submandibular atrofiada, aunque se ha encontrado en su interior tejido conectivo fibroso, músculo, vasos sanguíneos, grasa o tejido linfoide

El examen histopatológico suele mostrar tejido glandular salival, aunque también se ha descrito un contenido de tejido conectivo, muscular, linfático, o incluso vacío.^. Esto podría explicarse por una regresión en la herniación glandular o una intermitencia en ella, por lo tanto, no muestra una morfología quística, con ausencia de epitelio de revestimiento en la cavidad. 

El DOS se ha clasificado imagenológicamente en relación al compromiso de la cortical vestibular y la densidad de su contenido. El tipo I no alcanza la cortical bucal; el tipo II se extiende hasta ella, pero sin producir expansión y en el tipo III existe  la expansión de ésta. De acuerdo a su contenido, la categoría G indica la presencia  de tejido glandular en su interior, la categoría F corresponde a una densidad grasa y la categoría S a partes blandas.

El defecto suele ser asintomático, y con frecuencia se diagnostica de forma incidental mediante una radiografía panorámica. Es infrecuente que pueda palparse el defecto intrabucalmente, ni suele presentar signos relevantes asociados en la exploración intrabucal o extrabucal.

Radiográficamente, el DOS suele ser unilocular, radiolúcido,  bien definido, de forma oval o circular, los bordes son bien delimitados y ligeramente corticalizados. Su localización, normalmente, es caudal al canal mandibular (Figura 1) o cercana a los ápices dentarios, incluso se superpone con éstos. En general, la lesión suele ser única, aunque hay casos múltiples y bilaterales.

Figura 1. Imagen radiolúcida localizada en cuerpo mandibular izquierdo, por debajo del conducto dentario inferior, próxima a la escotadura antegonial; de bordes corticalizados, límites definidos, sugerente de Defecto Óseo de Stafne.

El diagnóstico diferencial debe incluir lesiones de características radiolúcidas, como tumores del tipo ameloblastoma o tumor queratoquístico, quiste óseo traumático, granuloma central de células gigantes, displasia fibrosa, angioma, mieloma múltiple o tumoración parda del hipertiroidismo o incluso metástasis óseas. Cuando se encuentra en una localización periapical se asemeja con quistes radiculares, por lo que de forma innecesaria se realiza el tratamiento endodóntico de las piezas implicadas. Los  casos que se encuentran en zonas edéntulas, pueden ser diagnosticados como un quiste residual, también puede simular quistes foliculares, quistes periodontales laterales o quistes odontogénicos no inflamatorios.

Esta entidad no precisa tratamiento quirúrgico y la terapéutica se basa únicamente en un seguimiento radiográfico periódico. La biopsia es necesaria únicamente en casos con presentación atípica en los que sea necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.

Referencias

Rivera JC, González G, Mastranzo H, Gil G, Reyes S. Defecto óseo en ángulo mandibular (cavidad de Stafne). Presentación de dos casos clínicos y revisión bibliográfica. Rev Mexicana Cirg Bucal y Maxilofac 2010;6 (2): 73-76.

Sánchez R, Navarro I, Castillo J, Morán MJ, Burgueño M. Cavidad ósea idiopática de Stafne: Diagnóstico y manejo. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [online]. 2011; .33(2) [citado  2018-07-06]: 96-98. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582011000200010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2173-9161.

TORUS PALATINO

Los torus o exostósis óseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, provenientes del mismo hueso, presentando un crecimiento  lento y progresivo. Normalmente aparecen en mujeres de la tercera década de vida, edad, en una proporción de mujer: hombre de 2:1, siendo sumamente raros en niños. Están compuestos por una cortical ósea densa y escaso hueso esponjoso, recubiertos por una delgada capa de mucosa y generalmente asintomáticos. La palabra “torus” tiene su origen en el latín, que significa tumor o protuberancia y es considerado una variación anatómica.

Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización y número. De acuerdo a su tamaño, los torus son pequeños, alcanzando tamaños no mayores de 3mm, los medianos oscilan de 3 a 5 mm y los grandes, presentan tamaños mayores de 5 mm. En relación a su localización, pueden ser palatinos, mandibulares y zonas múltiples en formas de exostósis.

Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos: a) Planos: se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia; b) Fusiformes son más pronunciados y a veces con un surco en la línea media; c) Nodulares presentan varias protuberancias con base individual y d) Lobulares: muestran una base amplia y común para los diferentes lóbulos. De acuerdo al número, los torus pueden ser únicos, múltiples, unilaterales y bilaterales.

El Torus Palatino  (TP)  consiste en una protuberancia ósea en a la línea media del paladar y es  una de las exostosis más frecuentes, ocurriendo en alrededor del 20% de la población, muestra una fuerte influencia étnica, en este sentido, se desarrolla casi el doble en mujeres que en hombres, más frecuentemente en nativo americanos, esquimales y noruegos. Usualmente inicia su aparición alrededor de los 30 años. La base del nódulo óseo se extiende a lo largo de la porción central del paladar duro e inferiormente hacia la cavidad bucal. En general, está recubierto por una mucosa normal, sin embargo, dicha mucosa puede estar pálida, ulcerada o traumatizada. Los TP ha sido clasificado según su localización  en Tipo I (desde foramen incisivo a espina nasal posterior), Tipo II (foramen incisivo a la sutura palatina transversal), Tipo III (zona posterior del maxilar a la parte más posterior de la espina nasal) y tipo IV (solo zona posterior maxilar).

En cuanto a su etiología, la misma ha sido relacionada  a un mismo gen autosómico dominante, ligada al cromosoma Y, excluyéndose la herencia ligada al cromosoma X, sugiriendo penetrancia incompleta alrededor del 9,1%. También se consideran factores ambientales como el estrés, hiperfunción masticatoria, abrasión dentaria o bruxismo, enfermedades periodontales , procesos infecciosos del tejido conectivo cercano a la línea gingival e inclusive la presencia de  hábitos alimenticios relacionados con el nivel de consumo de ácidos grasos polisaturados y vitamina D, involucrados en el proceso de crecimiento óseo, así como fuerzas musculares ejercidas en la región.

Radiográficamente, las exostósis que están compuestas por hueso compacto pueden  observarse como una radiopacidad uniforme, las que contienen un espacio medular grande evidencian la presencia de trabeculado con mayor facilidad. Los TP, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media El cuerpo de éstos torus aparecen como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares. 

Figura 1. Vista coronal y sagital de estudio mediante tomografía computarizada cone beam donde se observa (flechas rojas) un aumento de la densidad osea en línea media del paladar sugerente de Torus Palatino. 

En las radiografías panorámicas se presenta como una imagen radiopaca adherida al paladar duro, y puede sobreponerse a los ápices de los dientes. Los bordes suelen ser definidos, mostrando una forma redondeada. La tomografía computarizada cone beam ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de diferentes condiciones patológicas o la observación de estructuras anatómicas, desde que proporciona una visión tridimensional, permite una mejor evaluación de las mimas, en particular posibilita valorar la composición medular o cortical de los torus, su relación con estructuras adyacentes, tamaño (Figura 1), siendo que las reconstrucciones en 3D son útiles en la visualización de su forma (Figura 2). Sin embargo, en la mayoría de los caso, los TP son hallazgos incidentales.

Figura 2. Reconstrucción 3D de tomografía computarizada cone beam, donde se observa aspecto nodular de torus palatino (flechas rojas) y presencia de torus mandibular (flechas azules).  

El tratamiento de elección de la exostosis o torus es la exéresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:  requerimientos protésicos, su presencia dificulte la fonación, estén relacionados con traumatismos en la mucosa, cuando la higiene/estética  del paciente este comprometida o bien en su asociación a procesos infecciosos o neoplásicos.

Referencias

El Achkar, VNR, Lopes SLP de C, Pinto ASB, do Prado RF,  Kaminagakura E. Imaging Aspects of Palatal Torus in Cone Beam Computed Tomography and Magnetic Resonance: Case Report. Acta Stomatol Croat,2016; 50(4), 359–364.

Fernández R, Borie  E, Sanhueza  A, Rebolledo  K, Parra P. Presencia de exostosis orales en pacientes de la ciudad de Temuco, Chile.   Avan Odontoestomatol 2012;  28(2:) 63-69. 

Rodríguez L, Santos M, Medina A. Torus y exotosis oseas. Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez 1999; 37(2). Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones /1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA. 

DISTOMOLARES BILATERALES EN MAXILA

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, perteneciente a paciente masculino referido para evaluación de zona anterosuperior. En el examen del volumen tomográfico se identificaron imágenes hiperdensas, de densidad dentaria, posteriores a los terceros molares superiores retenidos, con las siguientes características, desde ahora identificados como S1  y S2:

• S1: se localiza en región posterior derecha, a nivel de la UD 18, en posición horizontal, siendo que la corona se encuentra orientada hacia posterior y raíz en íntima proximidad a superficie distal de raíz DV del 17.
• S2: se localiza en región posterior izquierda, en posición vertical, por delante de la UD 28 retenida. 

Comentarios

Se define los dientes supernumerarios (DS) o hiperdoncia como la existencia de un número excesivo de dientes en relación con la fórmula dentaria; la prevalencia reportada de esta entidad varía entre el 1,5 y 3,5 % de la dentición permanente. Los DS pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, erupcionados o no. Aunque la causa se desconoce, la presencia de estos dientes “extras” muestra una tendencia familiar, la mayoría son poligénicos y representan una mutación genética espontánea, cuando la anomalía está restricta a un diente supernumerario, se hereda como un rasgo recesivo autosómico.

Al examen radiográfico pueden presentarse con una morfología normal (eumórficos), cónicos o en caso extremos presentar una estructura dentaria deformada (dismórficos). El tamaño varia, pero usualmente los DS muestran un tamaño menor que un diente normal. El supernumerario es fácilmente identificable al contar los dientes presentes.

Los DS han sido clasificados en:  

a) Diente suplementario: cuando el diente extra presenta una morfología y tamaño normal y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. Se presentan en dentición permanente como incisivos laterales superiores, incisivos inferiores o premolares inferiores y en dentición primaria en los incisivos centrales.

b) Diente cónico: muestran una corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Se originan por el desarrollo de un solo lóbulo en la época de la odontogénesis. El ejemplo más común es el incisivo lateral "en clavija", el cual tiene el lóbulo medio de desarrollo.

c) Diente tuberculado (diente con tubérculo o invaginado): muestran un desarrollo tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición, usualmente se localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores impidiendo su erupción. Puede ser unilateral o bilateral y  presentarse también en la zona molar, especialmente de la maxila, en este caso, tienen un tamaño reducido sin la morfología típica de los molares, localizándose en los espacios interdentarios, en ocasiones se observan posteriores a los terceros molares, este cuarto molar se conoce como distomolar (Figura 1).

El tratamiento de los DS dependerá de su morfología, posición, el efecto real o potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral. Generalmente la  terapéutica consiste en la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones. En ciertos casos, la extracción debe ser acompañada por tratamiento ortodóncico. El diagnóstico diferencial se realiza con Odontomas, Tumor Odontogénico Adenomatoide, Cementoblastoma y quistes. Entre las complicaciones que ocasiona la presencia de un supernumerario están las relacionadas con daño al diente vecino como la reabsorción externa, accidentes nerviosos manifestados por síndromes dolorosos así como el desarrollo de lesiones tumorales o quísticas, es importante señalar  que todo diente retenido es un quiste en potencia y origen de eventos infecciosos como la pericoronaritis.

Referencias

Di Santi J, Betancourt O. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de los dientes supernumerarios: presentación de un caso clínico. Acta Odontol Venez 2008; 42(1). Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones /2008/1/tratamiento_ ortodontico-quirurgico _dientes_ supernumerarios.asp.

Oropeza MP. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso. Revista Odontológica Mexicana 2013; 17(2): 91-6.

Rodríguez N, Cruz M, Ayup D. Cinco dientes supernumerarios retenidos. Presentación de un caso. MEDICIEGO 2011; 17(2). Disponible en: http://www.medigraphic.com/ pdfs/ mediciego /mdc-2011/mdc112t.pdf

White SC, Pharoah MJ. Oral radiology. Principles and interpretation. 4th edition, 2000. Mosby, Saint Louis, Missouri, USA.

SIALOLITO EN GLANDULA SUBMANDIBULAR

Paciente de sexo masculino de 56  años de edad quien es referido para realizar estudio de tomografía computarizada cone beam por mostrar en radiografía panorámica previa (Figura 1), imágenes radiopacas en proximidad al ángulo de la mandíbula izquierdo.  

En la asociación de cortes axial, sagital y reconstrucción panorámica y en 3D (Figura 2), se observa imágenes hiperdensas de densidad cálcica, límites definidos y forma redondeada, con localización próxima a la tabla ósea lingual del lado izquierdo, a nivel del reborde basal del ángulo mandibular, las mismas muestran signos tomográficos sugerentes con Sialolitos en la glándula submandibular.

Comentarios

Los sialolitos son considerados calcificaciones idiopáticas y consisten en  depósitos cálcicos localizados en los ductos de las glándulas salivales o en su parénquima, compuestos por  una estructura de apatita con condensaciones de fosfato de calcio y carbonato de calcio. La sialolitiasis es una de las enfermedades más comunes de las glándulas salivales, siendo la glándula submandibular la más afectada (90%), seguida de la parótida (6%), sublingual y las glándulas menores (2%). Estas formaciones calcáreas pueden ser únicas o múltiples y su forma puede variar entre ovalada o redondeada.

Los sialolitos pueden aparecer a cualquier edad, pero el pico de máxima frecuencia se sitúa entre la cuarta y sexta décadas de la vida y se e estima que afecta a cerca de 12 en 1,000 de la población adulta. La Sialolitiasis es muy rara en los niños, sin embargo existen casos reportados. Con relación al sexo, se ha  observado un  predominio en los varones en una razón de 2:1.

La etiología  y la patogénesis son desconocidas, pero hay varias hipótesis al respecto. Todas ellas concuerdan en que los sialolitos se forman por la mineralización de materiales diversos como: cuerpos extraños, células epiteliales descamadas y microorganismos. Se cree que existes dos fases distintas en la formación de sialolitos; en la primer fase, factores irritantes activan una respuesta y causan una contracción espasmódica del canalículo y estasis de saliva, mientras que en la segunda fase es fisicoquímica y conlleva a la formación del cálculo. Asimismo, una infección bacteriana puede causar el desarrollo de sialolitos mediante una disminución del pH salival.  Los cálculos submandibulares se componen de un 82% de material inorgánico y un 18% de material orgánico.

La sialolitiasis suele ser asintomática, pero cuando se asocia con dolor, éste puede variar desde moderado hasta severo, por lo general se presenta antes, durante y después de las comidas, así como también al probar alimentos ácidos o salados debido a la estimulación del flujo salival, esta sintomatología se presenta en un 17% de los casos La sialolitiasis típicamente causa dolor e inflamación de la glándula por la obstrucción del flujo salival. Una obstrucción completa causa dolor constante, inflamación, y pueden estar presentes algunos signos de infección sistémica. La mayoría de los casos de sialolitos submandibulares son asintomáticos. Una glándula submandibular palpable, de firme a indurada puede indicar una infección de larga duración.

En relación al tratamiento existen terapéuticas que incluyen el drenaje de la glándula afectada, endoscopia, eliminación quirúrgica, así como la fragmentación del cálculo mediante ondas expansivas de ultrasonido, entre otros. Cuando existe infección, ésta debe ser controlada en primer lugar con antibióticos.

Referencias

1. Coello J, Castillo G. Sialolito submandibular. Reporte de un caso. REV ADM. 2015; 72 (5): 255-258.
2. Rebolledo M, Carbonell Z, Díaz A. Sialolitos en conductos y glándulas salivales: Revisión de literatura. Av Odontoestomatol . 2009;  25( 6 ): 311-317. 

AMELOBLASTOMA

Paciente femenina de 34 años quien es referida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) , por evidenciar en radiografía panorámica previa (Figura 1), la presencia de imagen radiolúcida de aspecto unilocular, en zona anterior de la mandíbula, de bordes definidos, corticalizados y de apariencia festoneada que se extendía desde zona interradicular de la UD 36, cruzando la línea media, hacia la zona de la UD 46, que causa reabsorción radicular externa de los dientes 33, 32, 31, 41, 42, 43 y 44, así como adelgazamiento de la cortical inferior de la mandíbula.

En asociación de los cortes panorámico, axial, sagitales, coronales y reconstrucción 3D  se observó imagen hipodensa definida y corticalizada (Figura 2A) que produce reabsorción radicular externa de los dientes adyacentes (Figura 2B y C) con expansión de las tablas (Figura 2A y D) a predominio de cortical vestibular. La imagen presentaba signos tomográficos de lesión odontogénica benigna, sugerente de Queratoquiste vs. Ameloblastoma. El estudio histopatológico de la lesión mostró un diagnóstico de Ameloblastoma Uniquítico. 

Comentarios

El ameloblastoma uniquístico (AU) es una neoplasia intraósea revestida por epitelio ameloblástico  y es considerada una variante del ameloblastoma (AM) con una  apariencia radiográfica unilocular, de aspecto quístico al examen microscópico, que muestra una respuesta favorable al tratamiento conservador y aparece en pacientes más jóvenes que el AM sólido. El AU representa entre el 6-28% de los casos de AM y es observado en la segunda década de la vida, frecuentemente localizado en la zona posterior mandibular en relación a un diente retenido.

Clínicamente la lesión suele ser asintomática, aunque los pacientes refieren un aumento de volumen de crecimiento lento e indoloro, que puede relacionarse con parestesia, dificultad en la masticación y/o deglusión, maloclusión y disminución de la abertura bucal. Radiográficamente muestra un patrón unilocular, bordes definidos, corticalizados, causando  expansión de tablas óseas, semejante a un quiste dentígero cuando está relacionado a un diente retenido. Cuando la imagen radiográfica no muestra asociación a una pieza dentaria, se presenta en pacientes en la cuarta década de la vida, mimetizando un quiste residual o queratoquiste.

La terapéutica del  AU es controversial y se sugiere considerar su comportamiento biológico, menos agresivo que el AM sólido. Generalmente  la lesión es  abordada de forma conservadora con enucleación y curetaje o marsupialización seguida de enucleación, siendo que en circunstancias donde el seguimiento del caso es limitado o cuando el paciente ignora los síntomas por un periodo de tiempo prolongado, se recomienda la resección de la misma. 

Referencias

1. Fregnani ER, da Cruz Perez DE, de Almeida OP, Kowalski LP, et al. Clinicopathological study and treatment outcomes of 121 cases of ameloblastomas. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 145–9.
2. Gupta N, Saxena S, Rathod VC, et al.  Unicystic ameloblastoma of the mandible. J Oral Maxillofac Pathol 2011; 15: 228–31.
3. Hsu MH, Chiang ML, Chen JK. Unicystic ameloblastoma J Dent Sci. 2014; 9: 407-11.
4. Philipsen HP, Reichart PA. Unicystic ameloblastoma; a review of 193 cases from the literature.  Oral Oncol 1998; 34: 317-25.
5. Seintou A, Martinelli-Kla CP, Lombardi T. Unicystic ameloblastoma in children: systematic review of clinicopathological features and treatment outcomes. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 405-12.