FRACTURA EN ÁNGULO DERECHO DE LA MANDÍBULA

 

Paciente masculino de 30 años de edad, quien fue referido al centro radiológico  para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, (TCHC) por sospecha de fractura en ángulo mandibular derecho de acuerdo a radiografía panorámica previa, donde eran evidentes dos trazos radiolúcidos que se extendían desde el ángulo, hacia la zona del tercer molar (Figura 1). 

Figura 1. Radiografía panorámica en la que se evidencian dos trazos radiolúcidos que se extienden desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona del tercer molar. 

Al examen por medio de TCHC, se observó en la reconstrucción panorámica, la presencia de un trazo  hipodenso en el ángulo mandibular derecho que comprometía  la cortical basal y se extendía  oblicuamente hacia la cresta alveolar en zona de la unidad dentaria 48, la cual no es evidente en el examen (Figura 2). En los cortes axiales (Figura 3) pudo constatarse el desplazamiento de los segmentos, mientras que los transaxiales (Figura 4) permitieron evidenciar el compromiso del canal mandibular y la discontinuidad de la cortical basal. Las reconstrucciones volumétricas en ·3D ilustran los hallazgos descritos en vistas laterales externa e interna y una vista inferosuperior donde se aprecia la fractura con desplazamiento (Figura 5). 

Figura 2. Reconstrucción panorámica de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia trazo de fractura que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hacia la zona de la unidad dentaria 48. Se observa la discontinuidad de la cortical basal e interrupción del trayecto del canal mandibular (Flechas). 

Figura 3. Cortes axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se evidencia el trazo de fractura con desplazamiento del los segmentos (Flechas).  

Figura 4. Cortes tranaxiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, donde se observa el desplazamiento del los segmentos, el compromiso del canal mandibular y la basal mandibular en la zona retromolar (Flechas).  

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D: a. Vista lateral externa, lateral interna  e infero-superior, que ilustran la fractura con desplazamiento en el ángulo de la mandíbula derecho.  

Comentarios

El término fractura es empleado para describir la pérdida de continuidad de un hueso (1). Las fracturas mandibulares constituyen alrededor del 40-62% de las fracturas de los huesos faciales; pueden ser clasificadas según la región anatómica comprometida en: sínfisis, parasínfisis, cuerpo, ángulo y rama, en esta última son subdivididas en fracturas del cóndilo y la apósfisis coronoides (1,2). De acuerdo a un orden decreciente, las fracturas mandibulares son más comunes en el cóndilo, cuerpo y ángulo, se observan menos frecuentemente en la región de la parasínfisis, la rama, apófisis coronoides y la cresta alveolar (2). 

Con relación a la edad, Natu et al. (1) reportaron que la incidencia de las fracturas mandibulares en su estudio aumentó con la edad desde los 0 a los 30 años, y después decreció progresivamente después de los 31 años de edad, esta incidencia fue alta entre los 21 y 30 años (28,8%), seguida por los 11-20 años (25,8%). Con respecto al sexo, los hombres mostraron predominio sobre las mujeres (81,8; 18,2% respectivamente), lo que fue atribuido a una mayor actividad física de los primeros. Las fracturas mandibulares fueron mayormente unilaterales (56,1%). 

La evaluación del trauma del esqueleto facial se basa en el examen clínico, seguido de un estudio radiográfico apropiado. La detección de las fracturas mandibulares depende de la posición de la línea de fractura, el grado de desplazamiento de los segmentos y el método imagenológico empleado. Por ello, el examen radiológico debe hacer énfasis en la valoración del curso de las líneas de fractura, las estructuras anatómicas involucradas y el número, tamaño y desplazamiento de los fragmentos fracturados. Las fracturas mandibulares pueden ser desafiantes de diagnosticar debido a la localización y características anatómicas de la mandíbula, de manera que algunas de ellas no son aparentes cuando el haz de rayos X no pasa por el plano de la fractura (3). 

Los signos radiográficos de una fractura mandibular incluyen la presencia de una línea radiolúcida, un cambio en el contorno o forma de la estructura anatómica, o bien un defecto en la cortical externa, con incremento de la densidad del hueso, lo que puede ser causado por la sobreposición de los fragmentos óseos (2). Las radiografías panorámicas han sido consideradas como el “gold standard” en la identificación de fracturas mandibulares (3), éstas y otras proyecciones convencionales como radiografías oclusales, vistas posteroanteriores, submentovertex y laterales oblicuas del cráneo, forman una línea base para la evaluación radiográfica de los pacientes con sospecha de fractura. Sin embargo, los estudios convencionales  muestran una proyección bidimensional de un objeto tridimensional, lo que implica sobreposición, borramiento y distorsión de las estructuras anatómicas (2), por lo que los estudios volumétricos como la TCHC, han venido siendo empleados con mayor frecuencia en la detección de las mismas (3), desde que proporcionan imágenes en los tres planos y reconstrucciones volumétricas en 3D sin las limitaciones  inherentes a una proyección radiográfica convencional (2).

En este sentido, Kaeppler et al. (4) indicaron que en el 63,2% de los sitios evaluados por medio de radiografías panorámicas y TCHC, la sospecha de fractura fue confirmada por medio de TCHC, asimismo, fracturas adicionales fueron identificadas en el 14,72% de los sitios y en el 9,5% de los casos hubo un cambio de plan de tratamiento. Los autores concluyeron que la TCHC aumenta la certeza del diagnóstico en un 90% aun cuando no se modificó la planificación terapéutica incial.  

Referencias 

(1) Natu SS, Pradhan H, Gupta H, Alam S, Gupta S, Pradhan R , et al. An Epidemiological Study on Pattern and Incidence of Mandibular Fractures. Plast Surg Int 2012. https://doi.org/10.1155/2012/834364

(2) Aydin U, Gomez O, Yildirim D. Cone-beam computed tomography imaging of dentoalveolar and mandibular fractures. Oral Radiol 2020; 36(3):217-24.

(3) Ersan N, Ilgüy M. Diagnosis of unusual mandibular split fracture with cone-beam computed tomography. J Oral Maxillofac Radiol 2015;3:67-9.

(4) Kaeppler G, Cornelius CP, Ehrenfeld M, Mast G. Diagnostic efficacy of cone-beam computed tomography for mandibular fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:98-104.

MESIODENS ASOCIADOS CON DENS INVAGINATUS

Paciente femenina referida para estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico con la finalidad de localizar los incisivos centrales superiores ausentes en la cavidad bucal. Se evidenció en reconstrucción panorámica (Figura 1) la presencia de dos dientes supernumerarios en línea media del maxilar (Mesiodens), descritos a continuación como S1 y S2. En vistas axiales, sagitales y reconstrucciones en 3D se evidenció lo siguiente (Figuras 2-5):

Figura 1. Reconstrucción panorámica de tomografía computarizada de haz cónico donde se observa la presencia de dos mesiodens y los incisivos centrales superiores incluidos. 

S1 se encontraba en  posición vertical, en giro y  mesioversión. Corona rompía la cresta alveolar, sus caras proximales convergentes hacia el borde incisal,  presentando imagen sugestiva de Dens Invaginatus (DI) en su tercio incisal. 1/3 de raíz formada, contorno vestibular en contacto con el cíngulo del diente 11. Saco pericoronario remanente dentro del patrón imagenológico de normalidad. 

S2 mostraba una posición vertical, en giroversión. Corona rompía  cresta alveolar, caras proximales convergentes hacia el borde incisal. Se observó imagen sugestiva de DI que se extendía hasta el tercio cervical de la corona, 1/3 de raíz formada. El Contorno vestibular del tercio medio y cervical coronal y porción radicular estaba en  contacto con la corona del 21. Saco pericoronario remanente dentro del patrón imagenológico de normalidad.

Figura 2. Vistas axiales de tomografía computarizada de haz cónico en las que se observa la invaginación del esmalte en ambos mesiodens (Flechas rojas). 

Figura 3. Vistas sagitales de tomografía computarizada de haz cónico mostrando la relación de contacto entre los incisivos centrales incluidos y los dientes supernumerarios (SN). Nótese la discreta escotadura en el esmalte de SN1 sugerente de Dens Invaginatus (Flecha roja), mientras que el SN2 la invaginación se extiende hasta el tercio cervical coronal (Flecha blanca). 

Se observó la unidad dentaria 11 incluida, en giro y mesioversión, con su eje longitudinal horizontalizado, localizándose superior a S1, de manera que el cíngulo estaba en contacto con el contorno cérvico-vestibular del mismo. La porción radicular mostraba curvatura orientada a distal, el contorno mesial del tercio apical en íntima proximidad con el  piso de la fosa nasal ipsilateral. La  tabla ósea vestibular se encontraba expandida y adelgazada, no siendo evidente en el  tercio incisal de la corona.  El saco pericoronario dentro del patrón imagenológico de normalidad. 

El diente 21 estaba incluido y en giroversión, con su eje longitudinal horizontalizado. Corona superior y en contacto con el contorno vestibular de S2. Porción radicular presentaba curvatura orientada a distal, contorno mesial del tercio apical en contacto con el  piso de la fosa nasal ipsilateral. Tabla ósea vestibular expandida y adelgazada, saco pericoronario de aspecto hiperplásico. 

Figura 4. Reconstrucciones 3D de tomografía computarizada de haz cónico, donde se evidencia la forma conoide de ambos mesiodens y la presencia de Dens Invaginatus. 

Figura 5. Reconstrucciones 3D de tomografía computarizada de haz cónico, en vistas laterales donde se evidencia en (a), la discreta invaginación del esmalte en el mesiodens del lado derecho, mientras que en el del lado izquierdo (b) se extiende hacia el tercio cervical de la raíz. 

Comentarios

Los dientes supernumerarios (DS) son anomalías de desarrollo que ocurren durante la odontogénesis y resultan en la formación de dientes adicionales al número normal de unidades dentarias en el tipo de dentición. El término mesiodens (MD) se refiere a un DS que se localiza en la premaxila entre los dos incisivos centrales, siendo más común en la dentición permanente que en la temporaria. El MD puede ser clasificado en base a su ocurrencia en la dentición permanente (rudimentario) o su morfología como cónico, tuberculado, molariforme o suplementario. La mayoría de los mesiodens presentan una forma cónica, los tuberculados tienen aspecto  de barril con varias cúspides o tubérculos incompletos y muestran  raíces incompletas o una formación radicular anómala, raramente erupcionan en la cavidad bucal. Los mesiodens suplementarios se asemejan al diente normal de la serie dentaria correspondiente  (1).

El DI es una anomalía dentaria que se produce por la invaginación del epitelio odontogénico en el contorno lingual de la corona durante la odontogénesis, antes de la calcificación (1,2). El diente más afectado por el DI es el incisivo lateral  superior, seguido por el canino superior, primer premolar superior y raramente se presenta en los dientes temporarios. El DI ha sido clasificado en: a) Tipo 1: la invaginación del esmalte no se extiende más allá de la unión cemento-esmalte; b) Tipo 2: la invaginación invade la raíz sin afectar la pulpa dentaria; c) Tipo 3: la invaginación penetra a través de la raíz alcanzando el área apical mostrando un segundo foramen en el ápice o en área periodontal, sin comunicación inmediata con la pulpa (2).

La asociación entre un MS y un DI es extremadamente rara. Diversas complicaciones pueden surgir por la presencia de un DS y un DI.  Erupción retardada, apiñamiento, inclusión, diastemas, lesiones quísticas y resorción radicular frecuentemente se asocian con un DS. El DI permite la entrada de irritantes en el área, la cual está separada de la pulpa por una fina capa de esmalte y dentina, presentando entonces una predisposición a la formación de caries, de manera que una necrosis pulpar, formación de absceso, quiste o resorción interna son complicaciones comunes (1-3).

Referencias

(1) Sulabha AN, Sameer C. Association of mesiodentes and dens invaginatus in a child: a rare entity. Case Rep Dent. 2012; 198032. DOI: 10.1155/2012/198032.

(2) Sannomiya EK, Asaumi JI, Kishi K, Dalben GS. Rare associations of dens invaginatus and mesiodens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104: e41-e4. 

(3) Nalawade TM, Pateel D, Mallikarjuna R, Gunjal S. . Dens invaginatus type II associated with an impacted mesiodens: a 3-year follow-up. Case Reports 2013;2013:bcr2013200211.

QUISTE RADICULAR ASOCIADO A MOLAR INFERIOR

Paciente masculino de 54 años referido para evaluación de lesión radiolúcida apical a la unidad dentaria 46, observada en radiografía periapical previa, mediante tomografía computarizada de haz cónico. A la asociación de reconstrucciones multiplanares y en 3D, se evidenció imagen hipodensa asociada al ápice de la raíz mesial, unilocular, bordes definidos, corticalizados, que se extiende basalmente y en sentido mesio-distal, en contacto con el techo del canal mandibular (Figura 1). 

Figura 1. Reconstrucción panorámica de tomografía computarizada de haz cónico mostrando imagen hipodensa, bordes definidos y corticalizados, asociada al ápice de la raíz mesial del diente 46, sugestiva de Quiste Radicular. 

Se observó discreta expansión y adelgazamiento de las tablas óseas, a predominio de la tabla lingual (Figura 2). Se obtuvieron medidas referenciales de la imagen, la cual media en sentido antero-posterior 15,77 mm, en sentido vestíbulo-lingual 8,50 mm y cefálico-caudal 8,05 mm (Figura 3). 

Figura 2. Vistas transaxiales de tomografía computarizada de haz cónico donde se observa la discreta expansión y adelgazamiento de la tabla ósea lingual, así como el compromiso del techo y pared lateral del canal mandibular. 

Figura 3. Vistas axiales (A) y transaxiales (B) de  tomografía computarizada de haz cónico presentado medidas referenciales de la lesión. 

Las reconstrucciones en 3D de la zona permiten la valoración de la extensión de la lesión y su relación con el canal mandibular (Figura 4). La imagen mostró signos tomográficos de lesión odontogénica benigna, sugestivos de Quiste Radicular (QR), lo cual fue confirmado en el estudio histopatológico

Figura 4. Reconstrucciones en 3D de tomografía computairzada de haz cónico de la zona de la unidad dentaria 46:  (A) Vista lateral externa, (B) Vista lateral interna y (C) Vista parasagital, mostrando la extensión de la lesión y su relación con el canal mandibular. 

Comentarios

Un quiste es una estructura en forma de saco de tamaño variable, dentro de un tejido, que ocurre en cualquier parte del cuerpo, su contenido puede ser hemático, seroso, semisólido o gaseoso, pero no está normalmente llena de pus, a menos que esté infectada. Los quistes constituyen el 17% de todos los especímenes tisulares sometidos a biopsias bucales (1). El QR es un tipo de quiste inflamatorio de los maxilares de origen odontogénico, es formado por la estimulación y proliferación de los restos epiteliales de Malassez en el ligamento periodontal, después de un trauma dental o caries (1,2). El quiste generalmente se localiza apical al diente afectado o lateralmente cuando se asocia a un canal accesorio o secundario (2). 

El QR es el tipo de lesión más frecuente entre los quistes odontogénicos, representando un 52,3 a 70,7% de los mismos, seguido por el quiste dentígero (16,6 a 21,3%) y el queratoquiste odontogénico (5,4 a 17,4%); afecta principalmente al sexo masculino, entre la tercera y quinta década de la vida y usualmente se presenta en la zona anterior de la maxila (1)

El QR es asintomático y el paciente solo lo percibe cuando el incremento de volumen en la zona es clínicamente obvio (2) o bien, son descubiertos cuando se obtienen radiografías intrabucales de dientes con pulpas no vitales; con el tiempo el quiste puede regredir, permanecer estático o aumentar de tamaño (1). El tamaño promedio de un QR se encuentra entre 0,5 a 1,5 mm; los quistes más extensos pueden alcanzar 5 a 10 cm (3,4). Radiográficamente, el QR se presenta como una imagen radiolúcida unilocular, redondeada, de bordes definidos y corticalizados asociada al ápice de un diente con caries extensas, restauraciones defectuosas  con fracturas que comprometen la pulpa dental (1-4). 

La opción terapéutica suele estar determinada por múltiples factores como la extensión de la lesión, sus características clínicas, la relación con las estructuras anatómicas vecinas y las preferencias del paciente. La mayoría de los quistes radiculares son abordados mediante tratamiento endodóntico, sin embargo, la marsupialización, descompresión y enucleación quirúrgica pueden ser requeridos cuando el quiste es extenso (2,3). Radiografías seriadas son útiles en la valoración de la lesión, la biopsia y el examen histopatológico son los procedimientos estándares para diferenciar un QR de otras patologías periapicales (2). 

Referencias

(1) Nik Abdul Ghani NR, Abdul Hamid NF, Karobair MI. Tunnel’ radicular cyst and its management with root canal treatment and periapical surgery: A case report. Clin Case Rep. 2020;8:1387–91. 

(2) Narula H, Ahuja B, Yeluri R, Baliga S, Munshi AK. Conservative non-surgical management of an infected radicular cyst. Contemp Clin Dent 2011;2:368-71. 

(3) Tootla S, Premviyasa V, Yengopal V, Howes D, Morar N. Radicular cyst: Atypical presentation and therapeutic dilema. SADJ 2017; 72(8):379-82. 

(4) Kolari V, Rao HT, Thomas T. Maxillary and mandibular unusually large radicular cyst: A rare case report. Natl J Maxillofac Surg 2019;10:270‐3. 

DENS INVAGINATUS EN CANINO SUPERIOR

Paciente masculino con indicación de estudio mediante tomografía de haz cónico (TCHC) por presentar dolor en la unidad dentaria 23 y aumento de volumen en la zona. En la radiografía panorámica previa, se observó la anomalía de forma en la porción radicular. En vistas trasaxiales (Figura 1) y  coronales (Figura 2) se pudo constatar la invaginación del esmalte, que se extendía desde la cara palatina de la corona hacia el tercio medio radicular y se orienta a vestibular causando una aparente bifurcación del conducto radicular y compresión de la cámara pulpar. 

Figura 1. Vistas transaxiales de tomografía computariza de haz cónico, donde se evidencia Dens Invaginatus en la unidad dentaria 23, que se extiende desde la palatina de la corona hacia el tercio medio radicular, el cual protruye en la tabla vestibular y causa  su adelgazamiento y expansión. 

Figura 2. Vistas coronales de tomografía computariza de haz cónico, donde se evidencia en el diente 23, zona hipodensa central con aparente bifurcación del canal radicular, ápice en formación e imagen hipodensa difusa asociada al mismo, sugestiva de proceso osteolítico. 

El tercio cervical del contorno vestibular del diente protruye en la tabla ósea vestibular causando su expansión y adelgazamiento. El ápice se observa en formación, sin embargo, puede evidenciarse una imagen hipodensa difusa asociada al mismo, sugestiva de lesión periapical. Las reconstrucciones volumétricas en 3D ilustran el caso (Figura 3). La imagen mostraba signos tomográficos de Dens Invaginatus (DI) tipo III. 

Figura 3. Reconstrucciones de tomografía computariza de haz cónico del maxilar, donde se evidencia en vista lateral (A) y (B) Vistal infero-superior la presencia de Dens Invaginatus en el dente 23. 

Comentarios

El DI también es conocido como dens in dente, es una anomalía dentaria de forma  que se presenta por la invaginación del órgano del esmalte en la papila dental antes que ocurra la mineralización (1), comenzando en la corona y con frecuencia extendiéndose hasta la raíz (2). Se ha reportado una prevalencia entre el 0,04-10%, con mayor frecuencia en incisivos laterales superiores, seguido de incisivos centrales, premolares, caninos y molares, en mayor porcentaje en el maxilar que en la mandíbula y en dentición permanente, con cierta predilección por el sexo femenino (1,2).

La etiología del DI es idiopática; sin embargo, ha sido asociado al aumento de presión externa localizada, retraso en el crecimiento focal, traumatismos, proliferación rápida y agresiva del epitelio interno del órgano del esmalte, procesos infecciosos, factores genéticos y nutricionales (1,2). Se ha reportado su asociación a condiciones tales como: micro y macrodoncia, geminación, fusión, dientes supernumerarios, dentinogénesis imperfecta, odontomas, agenesias coronales, dientes en pala, micro-rizi, múltiples canales radiculares, síndromes de suturas craneales, ameloblastomas y fracturas coronarias. Éstas se presentan generalmente de manera combinada en pacientes con alteaciones cromosómicas.  El DI no tratado puede conducir a la formación de abscesos, retención y/o desplazamiento de piezas vecinas, quistes y reabsorción interna (2).

Los dientes afectados pueden presentar clínicamente un diámetro mesiodistal o vestíbulolingual aumentado, muesca asociada a una ranura lingual, cíngulo bífido, forma de barril, forma cónica o en clavija y la presencia de un cíngulo palatino exagerado o un talón cuspídeo (2). Oehlers clasificó el DI según el nivel de la estructura involucrada en tres tipos: tipo I se encuentra en la corona clínica sin extenderse más allá de la unión cemento-esmalte, el tipo II invade la raíz pero permanece incluido en un saco ciego; el tipo IIIa además de invadir la raíz logra una comunicación con el ligamento periodontal, y el tipo IIIb penetra la raíz hasta formar un segundo foramen apical (3). 

Radiográficamente se observa la invaginación del esmalte, por lo que es importante el uso de TCHC debido a que facilita la detección de la alteración anatómica del diente y la clasificación del tipo de invaginación, con lo que se podrá determinar el mejor plan de tratamiento a seguir y el pronóstico de la terapéutica endodóntica (2,4).

El tratamiento de estos dientes varía según el diagnóstico clínico y radiográfico; si el DI se identifica oportunamente, el tratamiento podrá ser preventivo, endodóncico, y en circunstancias más complejas, el tratamiento es quirúrgico o como última alternativa, la extracción dental (1)

REFERENCIAS 

(1) López R, Campos P, Dávila G, Camacho A, Tenorio F. Dens invaginatus: reporte de un caso clínico. Rev Odontolo Mex 2018;22(3):165-9.  

(2) Kusch-Noelke, Zapata-Betancour D, Ruiz-García de Chacón V. Dens invaginatus: revisión de literatura y reporte de 4 casos. Rev OACTIVA UC  2018;3(3):33-6. 

(3) Oehlers FA. Dens invaginatus I: variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957; 10 (11): 1204-18. 

(4) Pérez-Alfayate R, Mercadé M, Vera J. Relationship between internal root resorption and dens in dente. J Clin Exp Dent. 2020;12(8):e800-4.