QUISTE RADICULAR ASOCIADO A MOLAR INFERIOR

Paciente masculino de 54 años referido para evaluación de lesión radiolúcida apical a la unidad dentaria 46, observada en radiografía periapical previa, mediante tomografía computarizada de haz cónico. A la asociación de reconstrucciones multiplanares y en 3D, se evidenció imagen hipodensa asociada al ápice de la raíz mesial, unilocular, bordes definidos, corticalizados, que se extiende basalmente y en sentido mesio-distal, en contacto con el techo del canal mandibular (Figura 1). 

Figura 1. Reconstrucción panorámica de tomografía computarizada de haz cónico mostrando imagen hipodensa, bordes definidos y corticalizados, asociada al ápice de la raíz mesial del diente 46, sugestiva de Quiste Radicular. 

Se observó discreta expansión y adelgazamiento de las tablas óseas, a predominio de la tabla lingual (Figura 2). Se obtuvieron medidas referenciales de la imagen, la cual media en sentido antero-posterior 15,77 mm, en sentido vestíbulo-lingual 8,50 mm y cefálico-caudal 8,05 mm (Figura 3). 

Figura 2. Vistas transaxiales de tomografía computarizada de haz cónico donde se observa la discreta expansión y adelgazamiento de la tabla ósea lingual, así como el compromiso del techo y pared lateral del canal mandibular. 

Figura 3. Vistas axiales (A) y transaxiales (B) de  tomografía computarizada de haz cónico presentado medidas referenciales de la lesión. 

Las reconstrucciones en 3D de la zona permiten la valoración de la extensión de la lesión y su relación con el canal mandibular (Figura 4). La imagen mostró signos tomográficos de lesión odontogénica benigna, sugestivos de Quiste Radicular (QR), lo cual fue confirmado en el estudio histopatológico

Figura 4. Reconstrucciones en 3D de tomografía computairzada de haz cónico de la zona de la unidad dentaria 46:  (A) Vista lateral externa, (B) Vista lateral interna y (C) Vista parasagital, mostrando la extensión de la lesión y su relación con el canal mandibular. 

Comentarios

Un quiste es una estructura en forma de saco de tamaño variable, dentro de un tejido, que ocurre en cualquier parte del cuerpo, su contenido puede ser hemático, seroso, semisólido o gaseoso, pero no está normalmente llena de pus, a menos que esté infectada. Los quistes constituyen el 17% de todos los especímenes tisulares sometidos a biopsias bucales (1). El QR es un tipo de quiste inflamatorio de los maxilares de origen odontogénico, es formado por la estimulación y proliferación de los restos epiteliales de Malassez en el ligamento periodontal, después de un trauma dental o caries (1,2). El quiste generalmente se localiza apical al diente afectado o lateralmente cuando se asocia a un canal accesorio o secundario (2). 

El QR es el tipo de lesión más frecuente entre los quistes odontogénicos, representando un 52,3 a 70,7% de los mismos, seguido por el quiste dentígero (16,6 a 21,3%) y el queratoquiste odontogénico (5,4 a 17,4%); afecta principalmente al sexo masculino, entre la tercera y quinta década de la vida y usualmente se presenta en la zona anterior de la maxila (1)

El QR es asintomático y el paciente solo lo percibe cuando el incremento de volumen en la zona es clínicamente obvio (2) o bien, son descubiertos cuando se obtienen radiografías intrabucales de dientes con pulpas no vitales; con el tiempo el quiste puede regredir, permanecer estático o aumentar de tamaño (1). El tamaño promedio de un QR se encuentra entre 0,5 a 1,5 mm; los quistes más extensos pueden alcanzar 5 a 10 cm (3,4). Radiográficamente, el QR se presenta como una imagen radiolúcida unilocular, redondeada, de bordes definidos y corticalizados asociada al ápice de un diente con caries extensas, restauraciones defectuosas  con fracturas que comprometen la pulpa dental (1-4). 

La opción terapéutica suele estar determinada por múltiples factores como la extensión de la lesión, sus características clínicas, la relación con las estructuras anatómicas vecinas y las preferencias del paciente. La mayoría de los quistes radiculares son abordados mediante tratamiento endodóntico, sin embargo, la marsupialización, descompresión y enucleación quirúrgica pueden ser requeridos cuando el quiste es extenso (2,3). Radiografías seriadas son útiles en la valoración de la lesión, la biopsia y el examen histopatológico son los procedimientos estándares para diferenciar un QR de otras patologías periapicales (2). 

Referencias

(1) Nik Abdul Ghani NR, Abdul Hamid NF, Karobair MI. Tunnel’ radicular cyst and its management with root canal treatment and periapical surgery: A case report. Clin Case Rep. 2020;8:1387–91. 

(2) Narula H, Ahuja B, Yeluri R, Baliga S, Munshi AK. Conservative non-surgical management of an infected radicular cyst. Contemp Clin Dent 2011;2:368-71. 

(3) Tootla S, Premviyasa V, Yengopal V, Howes D, Morar N. Radicular cyst: Atypical presentation and therapeutic dilema. SADJ 2017; 72(8):379-82. 

(4) Kolari V, Rao HT, Thomas T. Maxillary and mandibular unusually large radicular cyst: A rare case report. Natl J Maxillofac Surg 2019;10:270‐3. 

DENS INVAGINATUS EN CANINO SUPERIOR

Paciente masculino con indicación de estudio mediante tomografía de haz cónico (TCHC) por presentar dolor en la unidad dentaria 23 y aumento de volumen en la zona. En la radiografía panorámica previa, se observó la anomalía de forma en la porción radicular. En vistas trasaxiales (Figura 1) y  coronales (Figura 2) se pudo constatar la invaginación del esmalte, que se extendía desde la cara palatina de la corona hacia el tercio medio radicular y se orienta a vestibular causando una aparente bifurcación del conducto radicular y compresión de la cámara pulpar. 

Figura 1. Vistas transaxiales de tomografía computariza de haz cónico, donde se evidencia Dens Invaginatus en la unidad dentaria 23, que se extiende desde la palatina de la corona hacia el tercio medio radicular, el cual protruye en la tabla vestibular y causa  su adelgazamiento y expansión. 

Figura 2. Vistas coronales de tomografía computariza de haz cónico, donde se evidencia en el diente 23, zona hipodensa central con aparente bifurcación del canal radicular, ápice en formación e imagen hipodensa difusa asociada al mismo, sugestiva de proceso osteolítico. 

El tercio cervical del contorno vestibular del diente protruye en la tabla ósea vestibular causando su expansión y adelgazamiento. El ápice se observa en formación, sin embargo, puede evidenciarse una imagen hipodensa difusa asociada al mismo, sugestiva de lesión periapical. Las reconstrucciones volumétricas en 3D ilustran el caso (Figura 3). La imagen mostraba signos tomográficos de Dens Invaginatus (DI) tipo III. 

Figura 3. Reconstrucciones de tomografía computariza de haz cónico del maxilar, donde se evidencia en vista lateral (A) y (B) Vistal infero-superior la presencia de Dens Invaginatus en el dente 23. 

Comentarios

El DI también es conocido como dens in dente, es una anomalía dentaria de forma  que se presenta por la invaginación del órgano del esmalte en la papila dental antes que ocurra la mineralización (1), comenzando en la corona y con frecuencia extendiéndose hasta la raíz (2). Se ha reportado una prevalencia entre el 0,04-10%, con mayor frecuencia en incisivos laterales superiores, seguido de incisivos centrales, premolares, caninos y molares, en mayor porcentaje en el maxilar que en la mandíbula y en dentición permanente, con cierta predilección por el sexo femenino (1,2).

La etiología del DI es idiopática; sin embargo, ha sido asociado al aumento de presión externa localizada, retraso en el crecimiento focal, traumatismos, proliferación rápida y agresiva del epitelio interno del órgano del esmalte, procesos infecciosos, factores genéticos y nutricionales (1,2). Se ha reportado su asociación a condiciones tales como: micro y macrodoncia, geminación, fusión, dientes supernumerarios, dentinogénesis imperfecta, odontomas, agenesias coronales, dientes en pala, micro-rizi, múltiples canales radiculares, síndromes de suturas craneales, ameloblastomas y fracturas coronarias. Éstas se presentan generalmente de manera combinada en pacientes con alteaciones cromosómicas.  El DI no tratado puede conducir a la formación de abscesos, retención y/o desplazamiento de piezas vecinas, quistes y reabsorción interna (2).

Los dientes afectados pueden presentar clínicamente un diámetro mesiodistal o vestíbulolingual aumentado, muesca asociada a una ranura lingual, cíngulo bífido, forma de barril, forma cónica o en clavija y la presencia de un cíngulo palatino exagerado o un talón cuspídeo (2). Oehlers clasificó el DI según el nivel de la estructura involucrada en tres tipos: tipo I se encuentra en la corona clínica sin extenderse más allá de la unión cemento-esmalte, el tipo II invade la raíz pero permanece incluido en un saco ciego; el tipo IIIa además de invadir la raíz logra una comunicación con el ligamento periodontal, y el tipo IIIb penetra la raíz hasta formar un segundo foramen apical (3). 

Radiográficamente se observa la invaginación del esmalte, por lo que es importante el uso de TCHC debido a que facilita la detección de la alteración anatómica del diente y la clasificación del tipo de invaginación, con lo que se podrá determinar el mejor plan de tratamiento a seguir y el pronóstico de la terapéutica endodóntica (2,4).

El tratamiento de estos dientes varía según el diagnóstico clínico y radiográfico; si el DI se identifica oportunamente, el tratamiento podrá ser preventivo, endodóncico, y en circunstancias más complejas, el tratamiento es quirúrgico o como última alternativa, la extracción dental (1)

REFERENCIAS 

(1) López R, Campos P, Dávila G, Camacho A, Tenorio F. Dens invaginatus: reporte de un caso clínico. Rev Odontolo Mex 2018;22(3):165-9.  

(2) Kusch-Noelke, Zapata-Betancour D, Ruiz-García de Chacón V. Dens invaginatus: revisión de literatura y reporte de 4 casos. Rev OACTIVA UC  2018;3(3):33-6. 

(3) Oehlers FA. Dens invaginatus I: variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957; 10 (11): 1204-18. 

(4) Pérez-Alfayate R, Mercadé M, Vera J. Relationship between internal root resorption and dens in dente. J Clin Exp Dent. 2020;12(8):e800-4. 

MESIODENS INVERTIDO

Paciente masculino de 12 años edad, quien fue referido para evaluación mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) , debido a  la presencia de imagen radiopaca sugestiva de diente supernumerario, localizada en línea media del maxilar, que se observaba en la radiografía panorámica previa (Figura 1).  

Figura 1. Detalle de radiografía panorámica donde se indica con círculo, imagen radiopaca, de densidad dentaria,  que se proyecta entre las unidades dentarias 11 y 21, sugestiva de diente supernumerario.

Al estudio de las reconstrucciones multiplanares de TCHC se evidenció imagen hiperdensa, densidad dentaria, localizada en línea media de la maxila, incluida,  invertida, distoangulada. Corona de aspecto conoide , con su vértice en relación de contacto con  la cortical inferior de la fosa nasal izquierda (Figura 2). 

Figura 2. Vistas coronales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flecha) la presencia de un diente supernumerario (DS), incluido, invertido, corona en contacto con la cortical inferior de la fosa nasal izquierda. 

La superficie distal del tercio medio y apical del diente se localizaba mesial y en relación de contacto con el tercio apical de la unidad dentaria 21, el ápice en relación de contacto con la tabla ósea vestibular. Saco pericoronario dentro del patrón imagenológico de normalidad (Figuras 3, 4 y 5). La imagen mostraba  signos tomográficos de diente supernumerario (DS) (Mesiodens). 

Figura 3. Vistas axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flecha) la presencia de un diente supernumerario (DS), en línea media maxilar, corona orientada hacia distal y palatino. 

Figura 4. Vistas sagitales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico destacando la relación del tercio medio radicular del diente supernumerario (DS) con el tercio apical de la unidad dentaria 21 (Flecha). 

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D de Tomografía Computarizada de Haz Cónico que ilustran la posición invertida del mesiodens. 

Comentarios

Un DS es aquel diente que se desarrolla adicionalmente en la dentición, puede ser único, simple, unilateral o bilateral. Los dientes supernumerarios ocurren con mayor frecuencia en la maxila, el lugar más común de aparición es la región anterior, seguida de la zona premolar. La prevalencia de los dientes supernumerarios varía entre 0,3 a 0,8% y muestran una leve predilección por el sexo masculino (1). 

Los dientes supernumerarios suelen presentarse de forma única, cuando son múltiples pueden está asociados a síndromes (1). El DS es clasificado morfológicamente como suplementario si es similar a un diente normal; conoide cuando es cónico, tuberculado si presenta varias cúspides, infundibuliforme o invaginado, si la corona muestra una fosa central profunda, o similar a un odontoma cuando por su morfología no puede ser incluido en ninguno de los otros grupos. Los dientes supernumerarios que se encuentran en la línea media de la maxila son denominados “mesiodens”, si están localizados en el área premolar o molar son conocidos como “parapremolar” y “paramolar” respectivamente. El término “distomolar” aplica cuando se ubican distal a los terceros molares (3,4)

Se ha reportado que el  desarrollo de un DS se relaciona con factores ambientales y genéticos (1). Se sugiere que los dientes supernumerarios son el resultado de la hiperactivad de la lámina dura, sin embargo, se ha indicado que la herencia puede tener un papel importante en su aparición, o desarrollarse como  respuesta a un episodio de trauma local (2). 

Un DS puede ser diagnosticado clínica o radiográficamente. En ocaciones está erupcionado y se evidencia durante el examen clínico, en otras, es descubierto incidentalmente en una radiografía  y no afecta la dentición. Es común  que su presencia suela estar asociada al  retraso en la erupción de un diente permanente, retención, desplazamiento o rotación dentaria, apiñamiento, desarrollo de patologías, resorción radicular, dilaceración y migraciones dentarias a localizaciones lejanas a su sitio normal de erupción (1,2, 4). 

Las radiografías panorámica e intrabucales han sido utilizadas de manera rutinaria para el diagnóstico y planificación del tratamiento de los dientes supernumerarios, con la desventaja de la distorsión y sobreposición de estructuras, inherentes a las proyecciones en 2D. La TCHC ha permitido una valoración más precisa de su localización y relación con las estructuras anatómicas adyacentes, posibilitando un tratamiento adecuado con resultados más predecibles. 

Referencias 

(1) Meade M. Supernumerary Teeth: an Overview for the General Dental Practitioner. Dent Update 2020; 47: 729–38. 

(2) Pippi R. Odontomas and supernumerary teeth: Is there a common origin? Int  J  Med  Sci  2014; 11: 1282-97. 

(3) Gurler G, Delilbasi C, Delilbasi E. Investigation of impacted supernumerary teeth: a cone beam computed tomograph (cbct) study. J Istanb Univ Fac Dent. 2017;51(3):18-24. Published 2017 Oct 2. doi:10.17096/jiufd.20098

(4) Jiménez de Sanabria G, Medina AC, Crespo O, Tovar R. Manejo clínico de dientes supernumerarios en pacientes pediátricos. Rev Odontopediatr Latinoam 2021;2(1). [Internet]. [citado 19 de mayo de 2021 ] Disponible en: https://www.revistaodontopediatria.org/index.php/alop/article/view/76

DIENTE SUPERNUMERARIO ASOCIADO A ODONTOMA COMPUESTO

Paciente masculino de nueve años de edad, quien fue remitido para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) por sospecha de diente supernumerario en zona anterior del maxilar, de acuerdo a radiografía panorámica previa (Figura 1). 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se indica con círculo, imagen radiopaca, de densidad dentaria,  que se proyecta con el tercio apical de la pieza dentaria 21. 

En reconstrucciones multiplanares de TCHC, se observa imagen hiperdensa, de densidad y morfología dentaria, localizada en zona anterior de la maxila, distal al canal nasopalatino (Figura 2), palatal a imágenes hiperdensas múltiples a nivel del  tercio apical de la pieza 21. La imagen muestra signos tomográficos sugerentes de diente supernumerario (DS). El mismo se encuentra retenido, en posición horizontal, rizogénesis completa, con la corona orientada hacia la línea media y el ápice en íntima proximidad al piso de al fosa nasal ipsilateral (Figura 3).

Figura 2. Vistas coronales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flecha) la presencia de un diente supernumerario (DS), mesioangulado, retenido, corona en proximidad a la pared lateral del canal nasopalatino, nótese los dentículos múltiples de un Odontoma Compuesto (OC-Círculo) en el saco pericoronario. 

Figura 3. Vistas axiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se indica (Flechas) la presencia de un diente supernumerario (DS), corona orientada hacia la línea media, palatal a la pared lateral del canal nasopalatino, tercio apical de la unidad dentaria 21  y  dentículos múltiples de un Odontoma Compuesto (OC-Círculo).

En el saco pericoronario del diente supernumerario, se evidencian imagénes hiperdensas múltiples, en forma de dentículos, rodeadas de halo hipodenso de bordes definidos y corticalizados, localizadas bucalmente al canal nasopalatino y al diente supernumerario previamente descrito, palatal al tercio apical de la pieza 21 (Figuras 3 y 4). Las reconstrucciones volumétricas en 3D confirmaron los hallazgos (Figura 5). Las imágenes presentan signos tomográficos de Odontoma Compuesto (OC). 

Figura 4. Vistas sagitales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico destacando la presencia de dentículos múltiples de un Odontoma Compuesto (OC-Círculo) en el saco pericoronario del diente supernumerario (DS-Fecha). 

Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D de Tomografía Computarizada de Haz Cónico destacando la asociación del diente supernumerario y un Odontoma Compuesto. A. Vista lateral izquierda, B. Vista postero-anterior.  

Comentarios

Se define como DS a aquel diente que se se desarrolla adicionalmente en la dentición, puede ser único, simple, unilateral o bilateral. Los dientes supernumerarios ocurren 10 veces con mayor frecuencia en la maxila que en la mandíbula, el lugar más común de aparición en la premaxila, seguido de la región premolar. La prevalencia de los dientes supernumerarios en la dentición primaria varía entre 0,3 a 0,8%, en la dentición permanente esta prevalencia es de 1,2 a 3,4%. Los dientes supernumerarios muestran una leve predilección por el sexo masculino (1). 

La mayoría de los dientes supernumerarios ocurre de forma única, una multiplicidad de dientes supernumerarios generalmente está asociada a la presencia de síndromes como labio y paladar hendido, displasia cleidocranial o poliposis adenomatosa familiar (1). Morfológicamente el DS es clasificado como suplementario si su corona es similar a un diente normal; conoide cuando es cónico, tuberculado si en la superfice oclusal presenta varias cúspides, infundibuliforme o invaginado, si la corona muestra una fosa central profunda, o similar a un odontoma cuando por su morfología no puede ser incluido en ninguno de los otros grupos (1). 

La etiología del DS es controvertida y se cree que su desarrollo está relacionado a factores ambientales y genéticos (1). Una teoría sugiere que los dientes supernumerarios son el resultado de la hiperactividad de la lámina dura, otra indica que la herencia puede tener un papel importante en su ocurrencia. La reacción a un episodio de trauma local también ha sido considerada con posible factor etiológico (2). 

Un DS puede ser descubierto incidentalmente en una radiografía y no estar afectando la dentición, en otras circunstancias, se observa una variedad de efectos que indican su presencia: retraso en la erupción de un diente permanente, retención, desplazamiento o rotación dentaria, apiñamiento, desarrollo de patologías como un quiste dentígero, resorción radicular, dilaceración y migraciones dentarias a localizaciones lejanas a su sitio normal de erupción, entre otros (1,2). 

Por otra parte, los odontomas (OD) actualmente son clasificados dentro de los tumores odontogénicos mixtos en los cuales todos los tejidos dentarios están involucrados en una proporción variable y distintos grados de desarrollo, sin embargo, la lesión es considerada como  un  hamartoma. 

Los OD están divididos en compuestos y complejos, los primeros se encuentran formados por múltiples estructuras parecidas a dientes, en los complejos se evidencia una masa amorfa de tejido dentario. El OC ha sido considerado como una categoría de diente supernumerario (2). La etiología del OD es desconocida, pero se sospecha la posible asociación de trauma en los dientes deciduos, procesos inflamatorios o infecciosos, anomalías hereditarias y mutaciones genéticas (2,3). La incidencia de los OD se encuentra entre 0,24 a 1,12%, el OC es ligeramente más frecuente que el OD complejo (2).  

EL OC puede estar localizado en cualquier lugar de los arcos dentarios, pero se encuentra con mayor frecuencia en la región anterior del maxilar, generalmente asintomático, mostrando un crecimiento lento e indoloro, sin embargo, la permanencia prolongada de un diente deciduo, la retención de un diente permanente y malposiciones dentarias pueden asociarse a un OC . El aspecto radiográfico de un OC es característico, una masa radiopaca sugestiva de estructuras múltiples mineralizadas que se asemejan a dientes, rodeados de una zona radiolúcida (2, 3). 

Desde el punto de vista nosológico, los odontomas y los dientes supernumerarios, aunque clasificados como entidades distintas, parecen ser la expresión del mismo proceso patológico, malformativo o hamatomatoso. Las radiografías panorámicas en combinación con otras proyecciones intrabucales han sido utilizadas para su localización, sin embargo, la TCHC puede ser requerida para valorar con mayor precisión como se relacionan con las estructuras anatómicas adyacentes (2).

Referencias

(1) Meade M. Supernumerary Teeth: an Overview for the General Dental Practitioner. Dent Update 2020; 47: 729–38. 
(2) Pippi R. Odontomas and supernumerary teeth: Is there a common origin? Int  J  Med  Sci  2014; 11: 1282-97. 
(3) Preoteasa CT. 1), Proteasa E. Compound odontoma – morphology, clinical findings and treatment. Case report. Rom J Morphol Embryol 2018, 59(3):997–1000.