TORUS MANDIBULAR

Paciente femenina referida para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) previa a la  colocación de implantes en la mandíbula. En radiografía panorámica se observó aumento de la densidad del reborde alveolar desde la canina, bilateralmente, a nivel del tercio medio y cervical de las unidades dentarias. En vistas axial y coronal de TCHC, se evidenció engrosamiento óseo dependiente de la tabla ósea lingual, de bordes definidos, con aspecto nodular y lobulado (Figura 1). Las reconstrucciones volumétricas en 3D demuestran la  extensión de dicho engrosamiento (Figura 2). La imagen presentó signos tomográficos de exostosis (Torus mandibular). 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa aumento de la densidad del reborde alveolar en zona molar y premolar en ambos lados de la mandíbula, a nivel del tercio medio y cervical de las unidades dentarias. 

Figura 2. Reconstrucciones multiplanares de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, evidenciando engrosamiento óseo dependiente de la tabla ósea lingual, de bordes definidos, con aspecto nodular y lobulado, desde la zona canina, en ambos lados de la mandíbula, compatible con Torus Mandibular. 

 

Figura 3. Reconstrucciones volumétricas en 3D de  de Tomografía Computarizada de Haz Cónico, mostrando la extensión del Torus Mandibular. 

Comentarios

El Torus Mandibular (TM) es un crecimiento no neoplásico de tejido óseo (1) localizado en la región lingual de la mandíbula, a nivel de caninos y premolares, lpor encima de la inserción del músculo milohioideo, generalmente de forma bilateral (2,3). El espesor de la cortical del TC puede variar entre 6 a 9 mm con un valor medio de 6,9 mm (1).

El TC es más frecuente en pacientes de mediana edad y ha mostrado una leve predilección por el sexo femenino. Se ha reportado una prevalencia entre el 8% a 26,8%, es importante señalar que estos valores parecen ser dependientes del origen étnico de la muestra estudiada (1). A pesar que es habitual encontrarlo en la práctica clínica, no es considerado una condición patológica. El desarrollo del TM se ha asociado al sexo del individuo, factores genéticos, étnicos y ambientales (2). 

Sus características clínicas son suficientes para orientar el diagnóstico, por lo que no se requieren exámenes complementarios, sin embargo, cuando se trata de TM unilaterales, es importante descartar un fibroma osificante, osteoma, osteocondroma, osteoma osteoide, osteoblastoma y osteosarcoma (3). 

El TC muestra un crecimiento lento y autolimitante, de manera que la excisición quirúrgica solo está indicada cuando se observa ulceración de la mucosa, dificultad en la fonación, deglución, respiración o inserción de una prótesis (1-3).

Referencias

1. Choi Y, Park H, Lee JS, Park JC, Kim CS, Choi SH, Jung UW. (). Prevalence and anatomic topography of mandibular tTori: Computed tomographic analysis. J Oral Maxillofac Surg, 2012; 70(6): 1286–91.
2. Morita K, Tsuka H, Shintani T, Yoshida M, Kurihara H, Tsuga K. The prevalence of torus mandibularis in young healthy dentate subjects. J Oral Maxillofac Surg 2017. doi: 10.1016/j.joms.2017.04.044. 
3. Palm E, Franklin KA, Marklund M. Mandibular tori size is related to obstructive sleep apnea and treatment success with an oral appliance. Sleep Breath. 2014;18(2):431-8. doi: 10.1007/s11325-013-0905-5.

DISPLASIA CEMENTO-ÓSEA FOCAL

Paciente femenina de 48 años de edad, quien fue referida para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, para evaluación de zona radiopaca localizada apicalmente a la unidad dentaria 35, observada en radiografía panorámica previa (Figura 1). 

Figura 1. Detalle de radiografía panorámica donde se observa imagen radiopaca de bordes irregulares localizada apicalmente a la unidad dentaria 35. 

En vistas panorámica y sagitales, se identifica la presencia de imagen hiperdensa homogénea, contorno irregular, rodeada de halo hipodenso corticalizado (Figura 2), mientras que las vistas axial, coronal y transaxiales se evidenció la discreta expansión de la tabla ósea vestibular. La lámina dura y el espacio del ligamento periodontal se observan preservados. La imagen presentó signos tomográficos de Displasia Cemento Ósea Focal. 

Figura 2. Vistas panorámica (a) y sagital (b) de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se identifica la presencia de imagen hiperdensa homogénea, de contorno irregular, rodeada de halo hipodenso corticalizado apical y vestibular al tercio apical de la unidad dentaria 35. 

Figura 3. Vistas axial (a), coronal (b) y (c) transaxiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se identifica la presencia de imagen hiperdensa homogénea, de contorno irregular, rodeada de halo hipodenso corticalizado apical y vestibular al tercio apical de la unidad dentaria 35. 

Comentarios

La Displasia Cemento Ósea es un desorden benigno que pertenece al grupo de patologías conocidas como lesiones fibro-óseas, estas últimas no representan un diagnóstico específico, y describen un proceso biológico similar, presente en distintas enfermedades, en donde el hueso normal es reemplazado por tejido fibroso que contiene focos o sustancia mineralizada. Aunque el origen de la DCO no es completamente conocido, se cree que proviene del tejido del ligamento periodontal. (1,2) 

La Organización Mundial de la Salud, clasifica la DCO en tres grupos, de acuerdo a su localización: a. Periapical, si ocurre en la región periapical de los dientes anteriores; b. Focal, cuando está asociada a un diente; c. Florida, cuando se presenta en múltiple localizaciones en más de un cuadrante. (3) Las lesiones afectan predominantemente a mujeres, afrodescendientes, con un pico de incidencia durante la cuarta y quinta década de la vida.(1,2)

La Displasia Cemento-Ósea focal (DCOF) es una de las formas más comunes de DCO, usualmente es asintomática, autolimitante, alcanzando un tamaño promedio de 1,5 cm. La localización más común es la mandíbula (86%), en zonas de extracciones dentales. En la mayoría de los casos es detectada de forma incidental en radiografías y no requiere tratamiento, a menos que sean infectadas secundariamente debido a un tratamiento endodóntico inapropiado o extracción dentaria, en cuyo caso deben ser eliminadas quirúrgicamente. (3)

Radiográficamente, pueden detectarse tres estadios de DCOF. En el estadio inicial u osteolítico, la lesión muestra un área radiolúcida bien definida con pérdida del ligamento periodontal y la lámina dura del diente involucrado. En el estadio intermedio o cementoblástico, pueden observarse pequeñas radiopacidades presentes en el área radiolúcida, debido a la aposición de partículas parecidas a cemento en el tejido fibroso. El estadio maduro u osteoesclerótico, la lesión se observa principalmente radiopaca. (1,2)

 

El diagnóstico diferencial de la DCOF está basado en sus características clínicas y radiográficas; en su estadio inicial incluye granuloma periapical, quiste radicular u osteomielitis crónica; en los estadios intermedio y maduro deben ser consideradas la osteomielitis esclerosante focal, el fibroma cemento-osificante, el odontoma y el osteoblastoma. (2) 

 Referencias

1. Cavalcanti PHP, Nascimento EHL, Pontual MLA, Pontual AA, PGC de Marcelos, Perez DEDC , Ramos-Perez FMDM. Cemento-osseous dysplasias: Imaging features based on cone beam computed tomography scans. Brazilian Dental Journal 2018; 29(1): 99-104.
2. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO classification of head and neck tumours. 4th Ed. Lyon: IARC, 2017.
3. Ravikumar SS, Vasupradha G, Menaka TR, Sankar SP. Focal cemento-osseous dysplasia. J Oral Maxillofac Pathol. 2020;24(Suppl 1):S19-S22. 

DENS INVAGINATUS

Paciente femenina de 12 años de edad, quien en radiografía periapical (Figura 1) mostraba en el diente 12, alteración de la morfología dentaria caracterizada por Dens Invaginatus (DI), el cual se extendía hasta el tercio medio radicular (tipo II), asimismo, se observaba presencia de imagen radiolúcida de bordes definidos y corticalizados, en aparente asociación al ápice, sugestiva de lesión periapical (Quiste Radicular). Se decide entonces realizar estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC).

Figura 1. Radiografía periapical del diente 12, mostrando la invaginación del esmalte hasta el tercio medio radicular y la presencia de imagen radiolúcida de bordes definidos y corticalizados en aparente asociación al ápice de la pieza dentaria. 

En vistas axial, sagital, coronal y panorámica, se observó en estudio mediante TCHC (Figura 2), la bifurcación del conducto radicular en tercio cervical y medio. Además, se confirmó la asociación de la imagen hipodensa al ápice, la cual se extendía hacia palatino. Las tablas óseas se observaron preservadas.

Figura 2. Vistas axial (A), sagital (B) coronal (C) y panorámica (D), se observó la bifurcación del conducto radicular en tercio cervical y medio de la pieza dentaria 12 e imagen hipodensa asociada al ápice, que se extendía hacia palatino. 

Comentarios

El DI también se denomina dens in dente, odontoma invaginado, odontoma compuesto retardado o inclusión dental. Esta anomalía se caracteriza por la invaginación de tejidos dentarios hacia el interior del diente. Se ha reportado una prevalencia de esta entidad del 0,04 al 10%. Los dientes más afectados son los incisivos laterales, seguidos de los incisivos centrales, premolares, caninos y molares.

La morfología del diente afectado puede parecer normal, pero se han descrito los siguientes cambios: a) Aumento del diámetro mesio-distal o vestíbulo-lingual en la corona; b) Presencia de muesca en el borde incisal acompañada de una ranura vestibular; c) Morfología cónica o de clavija; d) Presencia de un cíngulo palatino exagerado o talón cuspídeo. Asimismo, el diente puede también mostrar una historia de signos/síntomas asociados con enfermedad pulpar. 

Las invaginaciones pueden se coronarias y/o radiculares, las primeras se han clasificado en: Tipo 1: invaginación limitada a la corona, pudiendo o no existir comunicación con la pulpa; Tipo 2: la invaginación se extiende apicalmente al límite amelocementario, pero no alcanza al ligamento periodontal; Tipo 3: la invaginación se extiende como en el tipo 2, más allá del límite amelocementario, pero se comunica con el periodonto lateral o apicalmente, lo que permitiría el paso de bacterias y compromiso de la pulpa dental.

Radiográficamente, la imagen de un DI puede incluir la presencia de una fisura estrecha en forma de gota orientada hacia la pulpa, o bien una imagen radiolúcida rodeada de un borde radiopaco, dicha imagen puede variar en distancia desde el borde incisal a la cámara pulpar. Por otro lado, la morfología pulpar puede observarse más compleja que la normal y es difícil  delinear el conducto radicular. Además, la invaginación puede estar completamente separada de la pulpa y manifestarse como un fisura profunda delineada por esmalte y tener su propia apertura en el ligamento periodontal, esta ha sido descrito como un “pseudo canal”. 

Una radiografía periapical puede mostrar la anomalía pero no su naturaleza tridimensional, esto no le proporciona al clínico la información suficiente para evaluar la verdadera anatomía del diente y planificar el tratamiento. La TCHC de campo reducido permite valorar la conexión de la invaginación con el conducto radicular, lo cual es crucial en la terapéutica endodóntica y el manejo de lesiones periapicales. Dicha terapéutica varía y  depende de la morfología y extensión del DI, que va desde el sellado de la entrada de la invaginación en los casos asintomáticos, hasta el tratamiento de conducto, como en el caso presentado.

Referencias

Bishop K, Alani A. Part 2: Clinical, radiographic features and management options. Int Endo J 2008; 41(12): 1137-54. 

Rozyło TK, Rozyło-Kalinowska I, Piskorz M. Cone-beam computed tomography for assessment of dens invaginatus in the Polish population Oral Radiol (2018) 34:136–42.

APÓFISIS ESTILOIDES ELONGADA

Paciente femenina de 44 años de edad quien en la radiografía panorámica mostró elongación bilateral de la apófisis estiloides (AE) (Figura 1), se indicó estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico, ante sospecha de Síndrome de Eagle. En vistas coronales, sagitales y reconstrucciones en 3D se confirmó la elongación de las apófisis (ambas midieron más de 30 mm) y de acuerdo a la clasificación de Langlais et al.^, fue de tipo I (elongado y continuo), con un patrón de calcificación tipo A (contorno calcificado) (Figuras 2 y 3).

Figura 1. Radiografía panorámica donde se evidencia la elongación bilateral de la apófisis estiloides.

Figura 2. Vistas coronales (A,C) y sagitales (B,D) obtenidas mediante tomografía computarizada de haz cónico donde se evidencia una elongación de tipo I (elongado y continuo), con un patrón de calcificación tipo A (contorno calcificado) en ambas apófisis estiloides.

Figura 3. Reconstrucciones volumétricas en 3D en vistas posteroanteriores, donde se indican con líneas rojas, la longitud de las apófisis estiloides (A), y su relación con la rama de la mandíbula (B).

Comentarios

La AE constituye una proyección ósea delgada, larga y cilíndrica que emerge en la porción timpánica del temporal, su extremo distal proporciona inserción a los músculos estilofaringeo, estilohioideo y estiogloso, así como a los ligamentos estilohioideo y estilomandibular. La apófisis se proyecta anterior, inferior y medialmente, se localiza entre las arterias carótidas interna/externa y la vena yugular interna, y anteriormente al foramen estilomastoideo. El ligamento estilohioideo (LEH) es una banda de tejido conectivo que se origina en el vértice de la AE y se inserta en el cuerno menor del hueso hioides.  

La AE puede estar ausente, duplicada o elongada, mostrar varios grados de osificación o la fusión de las porciones osificadas. Se considera que una AE normal mide  25-30 mm.  La prevalencia de la elongación de la AE es del 2-30%, con leve predilección por el sexo masculino, generalmente de aparición bilateral y detectada como un hallazgo incidental en radiografías, cerca de los 40 años de edad. Clínicamente, una AE elongada puede ser palpada en la región de la fosa tonsilar, sin embargo, los pacientes son generalmente asintomáticos y solo un 4% de los individuos con un AE elongada refieren síntomas.

La elongación de la AE puede ser evaluada en estudios 2D como radiografías panorámicas, cefálicas laterales, laterales de mandíbula o anteroposteriores de cráneo, así como por métodos tomográficos, estos últimos proporcionan mediciones precisas y permiten analizar la geometría espacial de la AE. La reconstrucción volumétrica en 3D es considerada el estándar en la evaluación morfométrica de la apófisis y su relación con las estructuras vecinas.

Las anomalías en la estructura de la AE pueden conducir a síntomas inespecíficos, incluyendo dolor faríngeo localizado en la fosa tonsilar, otalgia, sensación de cuerpo extraño y cambios en la voz, los que en conjunto reciben el nombre de Síndrome de Eagle.  Sin embargo, los mismos pueden ser confundidos con otras enfermedades como neuralgias faciales, temporomandibulares, orales o dentales y por ello la importancia de la evaluación morfológica de la AE, para su descarte.  El tratamiento de una AE elongada es convencional (farmacológico) o quirúrgico, mediante abordaje extra o intrabucal,

Referencias

Alpoz E, Akar GC, Celik S, Govsa F, Lomcali G. Prevalence and pattern of stylohyoid chain complex patterns detected by panoramic radiographs among Turkish population. Surg Radiol Anat 2014;36(1):39-46.

Bruno G, De Stefani A, Barone M, Costa G, Saccomanno S, Gracco A. The validity of panoramic radiograph as a diagnostic method for elongated styloid process: A systematic review [published online ahead of print, 2019 Sep 9]. Cranio 2019;1‐8.

Kailasam S, Massillamani F, Potluri VL, Prabakaran A, Guntuku N, Priya CK. Morphometric Evaluation of Styloid Process Using Cone Beam Computed Tomography- A Retrospective Study of Chennai Population. JAMMR 2018;25(08):1-12.

Langlais RP, Miles DA, Van Dis ML. Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: a proposed classification and report of a case of Eagle's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;61:527–32.