FRACTURA VERTICAL EN MOLAR INFERIOR

Paciente masculino de 53 años edad, quien fue remitido para estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) de la unidad dentaria 47. En la corona se observó la presencia de  imagen hiperdensa sugerente de corona protésica, asimismo, se evidenció en cámara pulpar, imagen hiperdensa compatible con material de obturación. Al examen de las dos raíces, se encontraron los siguientes hallazgos:

• Mesial: se identificaron dos conductos (MV y ML) los cuales mostraron en su interior, imagen hiperdensa sugestiva de material de obturación. En las vistas axial, sagital y tangenciales se observó, la presencia de imagen hipodensa que se extendía de vestibular a lingual, produciendo discontinuidad del tejido dentinario, sugestiva de fractura vertical (Figura 1). Se verificó la presencia de imagen hipodensa de bordes difusos en asociación al ápice, que causaba compromiso de ambas tablas óseas y la región de furca, la cual era sugerente de lesión periapical.

• Distal: se identificó un conducto, el cual presentaba en su interior, imagen hiperdensa sugestiva de material de obturación. Se observó ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal a predominio del tercio apical, lo que  era sugerente de lesión periapical.

Figura 1. Imágenes de tomografía computarizada de haz cónico de la unidad dentaria 47. En las vistas obtenidas y señalada con flechas, se evidencia la presencia de imagen hipodensa que se extiende a lo largo del eje longitudinal de la raiz mesial del diente, sugestiva de fractura vertical. 

Comentarios

Las fracturas verticales (FV) usualmente se caracterizan por una línea que se extiende a lo largo del eje mayor del diente, en dirección al ápice, conectando el conducto radicular con el ligamento periodontal. Este tipo de fractura representa entre el 2 al 5% de las fracturas de la coronoradiculares, con la mayor incidencia en dientes tratados endodonticamente de pacientes mayores de 40 años de edad.

La principal etiología de una FV es el trauma y razones iatrogénicas. Entre las causas más probables de fractura en los dientes vitales se encuentran un trauma físico en la zona y bruxismo, también ocurre en dientes que fueron sometidos a apexificación o poseen alguna anomalía de desarrollo que debilita la estructura dentaria. Asimismo, si el diente tiene una restauración metálica extensa, siendo ésta más resistente que el tejido dental, no se desgasta en el mismo grado, lo que produce un efecto de cuña, resultado en fractura.

En los dientes tratados endodónticamente, la FV puede producirse por una instrumentación excesiva, especialmente en raíces con curvaturas y un plano mesiodistal estrecho, es por ello que los segundos premolares superiores, las raíces mesiovesibulares de los molares superiores y las raíces mesiales de los molares inferiores son más propensas a ser afectadas por una FV. Los procedimientos de preparación extensos para colocar un poste/perno intrarradicular también pueden debilitar la estructura dental y producir la FV, por otra parte, el uso excesivo de fuerza durante la condensación lateral o vertical de la gutapercha podría resultar en el desarrollo de una FV.

La presencia de una bolsa periodontal profunda, un tracto sinusal doble o un halo radiolúcido lateral a la raíz, son los signos más comunes de una FV, siendo que las radiografías periapicales y panorámicas en ocasiones son insuficientes para realizar un diagnóstico definitivo. 

La TCHC ha probado ser una herramienta útil en la evaluación del complejo maxilofacial. En el caso particular de las FV,  las vistas axiales han probado ser más precisas que las coronales o sagitales en su detección, asimismo, se ha señalado que la orientación de la línea de fractura no parece tener una influencia significativa en dicha precisión. En el caso presentado, la TCHC pudo identificar la presencia de la FV, orientación y extensión de la discontinuidad del tejido dental, posibilitando la toma de decisiones terapéuticas más adecuadas para el paciente.  

Referencias

1. Farmakis ET, Damaskos S, Konstandinidis C. Cone beam computed tomography imaging as a diagnostic tool in determining root fracture in endodontically treated teeth. Saudi Endod J 2012; 2:22-8.
2. Hegde MN, Hegde ND, Haldar C. Vertical root fractures: Review and case report. J Interdiscip Dentistry 2011;1:101-4.

TRAUMA DENTAL

Los traumas dentales (TD) no son frecuentes y constituyen alrededor del 5% de todas las injurias que afectan alguna parte del cuerpo, sin embargo, entre los 0 y 6 años de edad presentan una incidencia del 17%, es decir, son más frecuentes durante los primeros 10 años de vida, disminuyendo gradualmente con la edad, siendo raras después de los 30 años. En cuanto al sexo, se conoce que los individuos del sexo masculino experimentan trauma dental al menos dos veces más que las mujeres.

Los incisivos centrales son los dientes más frecuentemente afectados por trauma, tanto en la dentición primaria como la permanente, de manera que los incisivos superiores son lesionados en el 66,7% de los casos, seguidos por los incisivos laterales (17,4%). La fractura del esmalte es el tipo más usual de trauma (63,7 al 80,0%) seguido por la fractura esmalte-dentina (15,9 a 17,2%), siendo el ángulo mesioincisal el que se fractura con más frecuencia. En la dentición permanente las fracturas coronarias no complicadas son las lesiones más prevalentes y en primaria la luxación.

Entre las causas del TR se han descrito las  caídas (de 31,7 a 64.2%), actividades deportivas (40,2%), ciclismo (19,5%), accidentes de tráfico (7,8%) y la violencia física (6,6%). Los factores predisponentes al TR pueden estar relacionados con las características particulares de la anatomía del individuo como un overjet aumentado, una inadecuada cobertura labial de los dientes anteriores etc. Por otro lado, las injurias traumáticas pueden resultar de un impacto directo o indirecto, de manera que la extensión del daño se relaciona con la energía y dirección del impacto, la resilencia y la forma del objeto que impacta, así como la reacción de los tejidos adyacentes al diente.

La evaluación radiográfica es una herramienta indispensable para el diagnóstico de las injurias traumáticas en el complejo maxilofacial. La presencia o ausencia de una línea de fractura, dirección, orientación, espacio entre los segmentos y el compromiso de las estructuras adyacentes, así como la localización de los fragmentos o la presencia de cuerpos extraños puede ser determinada por las imágenes radiográficas. Estas también proveen de una estimación precisa del proceso de cicatrización proporcionando detalles sobre la remodelación ósea post-traumática o bien la presencia de defectos de cicatrización fibrosa en los casos de falla en la fusión del hueso. Cuando se emplean técnicas convencionales en 2D es importante obtener proyecciones perpendiculares entre sí, sin embargo, estas han sido sustituidas gradualmente por evaluaciones en 3D como la tomografía computarizada cone beam, la cual proporciona información detalla en los tres plano espaciales. Para facilitar la valoración radiográfica del traumatismo dental, éste ha sido clasificado en.

1) Fracturas coronarias: a) Fisuras y fracturas del esmalte b) Fractura amelodentinaria sin afectación pulpar (Fractura coronaria no complicada) c) Fractura amelodentinaria con afectación pulpar (Fractura coronaria complicada).

2) Fracturas radiculares: a) Fracturas radiculares intraalveolares b) Fractura coronoradicular.

3) Luxación: a) Concusión b) Subluxación c) Luxación lateral d) Intrusión e) Luxación extrusiva.

4) Avulsión.

En las fracturas dentales coronarias o radiculares, pueden observarse algunas características generales que indican su presencia:
A. Se observa una o dos líneas claramente marcadas, limitadas a los bordes anatómicos de la estructura (Figs. 1-3)

Figura 1. Radiografía periapical digital donde se observa fractura coronaria en la unidad dentaria 2.1.,  evidenciando trazos de fractura vertical y horizontal (flechas rojas), con pérdida de tejido dentario. En la imagen de la derecha se empleo el recurso de inversión de densidad para mejor visualización de los fragmentos. 

Figura 2. Estudio mediante tomografía computarizada Cone Beam. Se observa fractura horizontal (flechas rojas) a nivel del tercio medio radicular de la unidad dentaria 2.4. 

Figura 3. Estudio mediante tomografía computarizada Cone Beam. Se observa fractura vertical radicular (flechas blancas) de la unidad dentaria 3.4, con desplazamiento del fragmento. 

B. Presencia de un aumento en la densidad/radiopacidad dentro de la estructura causada por la sobreposición de los fragmentos debido a la actividad muscular.C. Discontinuidad de la estructura con interrupción y formación de un escalón. La luxación dental es la dislocación del diente de su posición fisiológica en el alveolo, siendo el incisivo central superior el diente más afectado, en la concusión el traumatismo no tuvo la intensidad suficiente para provocar la ruptura del ligamento periodontal y el diente se encuentra en su posición normal sin movilidad anormal, puede presentar sensibilidad a la percusión o a la masticación; no debería existir sangrado alrededor del surco gingival. Inicialmente puede no responder a las pruebas de sensibilidad pulpar. Radiográficamente se manifiesta un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal que puede localizarse solo en la porción apical y desaparecer después de un tiempo si el traumatismo fue de baja intensidad.

La subluxación es semejante a la concusión y se produce cuando el impacto sobre el diente es de mayor intensidad, el mismo permanece en su posición original, sin embargo existe cierta movilidad y alguna sensibilidad a la palpación por vestibular de la apófisis alveolar. Radiográficamente, puede detectarse un ensanchamiento leve del espacio periodontal, especialmente en las zonas laterales de la raíz dentaria, sin embargo, este incremento puede ser tan leve que no se detecte en la imagen.

En la subluxación lateral el diente se desplaza hacia vestibular o lingual/palatino, pero la zona cervical está alineada con los dientes adyacentes, porque no existe desplazamiento vertical, casi siempre están afectados dos o más dientes, radiográficamente se observa un mayor ensanchamiento del ligamento periodontal en el lado del impacto. Cuando se trata de una luxación lateral sin desplazamiento apical, la porción apical permanece en su localización original dentro del alveolo, mientras que en la luxación lateral con desplazamiento, el diente se queda anclado firmemente en su nueva posición. En una luxación extrusiva el diente se afloja y sobresale de forma importante de su alveolo en comparación con los dientes adyacentes, debe confirmarse si todo el diente se ha extruido o si es un fragmento coronal derivado de una fractura radicular; radiográficamente se observa un incremento importante del espacio periodontal y este ensanchamiento puede acentuarse en la región apical (Figura 4). Por último, la avulsión constituye la salida completa del diente de su alveolo tras el impacto traumático. 

Figura 4. Estudio mediante tomografía computarizada Cone Beam. Se observa imagen sugerente de luxación extrusiva de la unidad dentaria 2.2 y solución de continuidad de la tabla ósea vestibular.

Referencias

Alimohammadi R. Imaging of Dentoalveolar and Jaw Trauma. Radiol Clin North Am .2018 ; 56: 105-124. doi: 10.1016/j.rcl.2017.08.008 2017

Andersson L. Epidemiology of Traumatic Dental Injuries. JOE 2013; 39(3S): S2-S5.

Mallqui-Herrada LL, Hernández-Añaños JF. Traumatismos dentales en dentición permanente. Rev Estomatol Herediana. 2012; 22 :42-49.

Zaleckiene V, Peciuliene V, Brukiene V, Drukteinis S. Traumatic dental injuries: etiology, prevalence and possible outcomes. Stomatologija.2014;16 :7-14.

DISPLASIA PERIAPICAL CEMENTO-ÓSEA

Paciente femenina de 49 años de edad, quien fue remitida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam de la zona antero-inferior. En radiografía panorámica previa (Figura A) se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas, apicales a las unidades dentarias 33-43.

En el estudio tomográfico se observó la presencia de masas hiperdensas de bordes irregulares, rodeadas de halo hipodenso, discretamente corticalizado, apical a los dientes mencionados, que causaban expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas (Figuras B-D). La imagen presentó signos tomográficos  sugerentes de lesión fibro-ósea (Displasia Periapical Cemento-ósea).

Comentarios

La displasia cemento-ósea (DCO) es una rara lesión benigna que se origina de un grupo de desórdenes los cuales se conoce que provienen de células indiferenciadas del tejido periodontal. Esta lesión es clasificada en tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas y radiográficas: periapical, también conocida como displasia fibrosa periapical, el tipo focal  y el tipo florido, en este caso ha recibido el término de cementoma gigantiforme o cementoma familiar gigantiforme. La DCO usualmente se presenta en la mandíbula, relacionada con dientes o en zonas edéntulas, pero ocasionalmente ocurre en la maxila. La DCO periapical es una forma relativamente común de DCO, predominantemente involucra la zona anterior de la mandíbula de mujeres afro descendientes por encima de los 40 años de edad. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, asintomáticas, y no alteran el tejido periodontal, los dientes involucrados permanecen vitales.

La etiología de la DCO es incierta. Entre los factores que parecen estar asociados se mencionan trauma, caries, enfermedad periodontal, infección o la presencia de enfermedad sistémica. Se ha reportado que desordenes hormonales pueden causar o contribuir a la condición, así como una herencia autosómica dominante.

La lesión es generalmente descubierta en exámenes radiográficos de rutina, siendo que la mayoría de ellas muestran una periferia bien definida, con un halo radiolúcido de espesor variable, pudiendo presentar tres características de acuerdo a su fase de maduración. En su primera fase o estadio osteolítico, se observa un área de resorción elíptica en la lesión; en la segunda o estadio cementoblástico, el cual es también llamado estadio mixto radiolúcido-radiopaco, se evidencian pequeña calcificaciones dentro de la lesión.  La fase final o estadio maduro, consiste en una lesión completamente radiopaca. Es usual que la DPCO alcance un tamaño suficiente como para expandir las tablas óseas. Esta evolución puede tomar años, y durante su desarrollo el diámetro de la lesión incrementa desde 0,2 cm a 10 cm o más. El diámetro promedio en el momento del primer examen radiográfico es de alrededor 1,8 cm.

El diagnóstico de la DPCO puede ser realizado de acuerdo a las características clínicas y radiológicas. Comúnmente no se requiere tratamiento y se recomienda un seguimiento periódico de las lesiones. Sin embargo ha sido sugerido que la resección de la lesión puede ser reservada para aquellos casos en un estado crónico de inflamación o aquellas lesiones caracterizadas por abscesos repetidos, en cuyo caso se involucra el riesgo de desarrollar una osteomielitis esclerosante crónica.

Referencias

1. Eskandarloo A, Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Sci Dent 2013;43(3):215-218. doi:10.5624/isd.2013.43.3.215.
2. Gumusok M, Alkurt MT, Hamurcu K, Kilavuz DK, Baris E, Simsek B. Focal cemento-osseous dysplasia . J Oral Maxillofac Radiol [serial online] 2014 [cited 2018 Nov 30];2:92-4. Available from: http://www.joomr.org/text.asp?2014/2/3/92/144683
3. Roghi M, Scapparone C, Crippa R, Silvestrini-Biavati A, Angiero F. Periapical cemto-osseus dysplasia: clínicopathological features. Int J Cancer Res Treat 2014; 34 (5). Available at: http://ar.iiarjournals.org/content/34/5/2533.full. 

COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL

El seno maxilar (SM) suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja en el cuerpo de la maxila. Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las diez semanas de vida intrauterina. Al nacer el SM mide menos de 5 mm, siendo que la pneumatización se produce con una velocidad de 2 mm por año y su volumen promedio total es de 15 ml. Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el suelo del maxilar adquiere sus características anatómicas definidas.

El conocimiento exacto de la anatomía topográfica del SM es importante para el clínico, debido a que le permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de origen bucal y prevenir cualquier tipo de maniobra inadecuada que lesione el piso del seno. Las estrechas relaciones entre el suelo del SM y las fosas nasales con los ápices de los dientes de la maxila, explican por qué estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y lesionadas por procedimientos simples como una exodoncia convencional.

La comunicación bucosinusal (CBS) es una condición patológica que se caracteriza por la existencia de una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y antral) y duros (diente y hueso alveolar. Su etiología es variada y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas; sin embargo, la existencia de una infección concomitante, especialmente en un SM infectado, variará las manifestaciones clínicas y el tratamiento del caso.

La CBS es una complicación relativamente común de la extracción dentaria que facilita la contaminación microbiana desde la cavidad bucal hacia el interior del SM. Cuando la CBS se mantiene abierta a la cavidad bucal o persista la infección durante un largo periodo de tiempo, se puede producir una inflamación crónica de la membrana sinusal y la epitelización permanente de la fístula bucosinusal, lo que aumenta todavía más el riesgo de sinusitis.

La causa más frecuente de esta entidad patológica es la extracción quirúrgica del segundo premolar superior, seguido del primer y del segundo molares, lo que esta relacionado con la íntima proximidad entre sus  ápices y  el piso del SM o a la protrusión de las raíces en el suelo del seno debido a la hiperneumatización del mismo. De igual manera,  esta complicación puede aparecer en las extracciones de los terceros molares, cuando se realiza una técnica quirúrgica  agresiva, un legrado alveolar postextracción invasivo, o cuando el paciente, efectúa maniobras en las que aumenta la presión intrasinusal durante el postoperatorio inmediato.Otros factores que pueden producir una CBS, son los traumatismos, cirugía implantológica, irradiación de cabeza y cuello, patologías infecciosa e inflamatoria de la maxila, quistes originados de la mucosa del SM, neoplasias sinusales benignas o malignas e infecciones específicas como la sífilis o la tuberculosis

Aunque una radiografía periapical puede ser útil para el diagnóstico de una CBS, se emplea la combinación de proyecciones extrabuclaes, como la radiografía panorámica  y la de Waters. Los hallazgos radiográficos de la CBS usualmente incluyen la discontinuidad del piso del seno, lo que causa la comunicación entre la cavidad bucal y el mismo, opacificación (Figura 1), atrofia alveolar localizada y enfermedad periodontal asociada, siendo común la observación de un resto radicular dentro del SM. 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa solución de continuidad del piso del seno maxilar izquierdo, así como opacificación del mismo, lo cual es sugestivo de comunicación bucosinusal. 

Referencias

Clavería-Clark R, Peña Sisto M, Gutiérrez-Macías I, Paredes MC,  Fouces-Gutiérrez Y. Comunicación bucosinusal por extracciones dentales Oral-sinus passage due to dental extractions . MEDISAN 2010;14(3):346

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Mohammed JA. Oroantral communication - A clinical and radiographic retrospective study of 39 Iraqi patients. MDJ 2013; 10:  89-97.