TRAUMA DENTAL

Los traumas dentales (TD) no son frecuentes y constituyen alrededor del 5% de todas las injurias que afectan alguna parte del cuerpo, sin embargo, entre los 0 y 6 años de edad presentan una incidencia del 17%, es decir, son más frecuentes durante los primeros 10 años de vida, disminuyendo gradualmente con la edad, siendo raras después de los 30 años. En cuanto al sexo, se conoce que los individuos del sexo masculino experimentan trauma dental al menos dos veces más que las mujeres.

Los incisivos centrales son los dientes más frecuentemente afectados por trauma, tanto en la dentición primaria como la permanente, de manera que los incisivos superiores son lesionados en el 66,7% de los casos, seguidos por los incisivos laterales (17,4%). La fractura del esmalte es el tipo más usual de trauma (63,7 al 80,0%) seguido por la fractura esmalte-dentina (15,9 a 17,2%), siendo el ángulo mesioincisal el que se fractura con más frecuencia. En la dentición permanente las fracturas coronarias no complicadas son las lesiones más prevalentes y en primaria la luxación.

Entre las causas del TR se han descrito las  caídas (de 31,7 a 64.2%), actividades deportivas (40,2%), ciclismo (19,5%), accidentes de tráfico (7,8%) y la violencia física (6,6%). Los factores predisponentes al TR pueden estar relacionados con las características particulares de la anatomía del individuo como un overjet aumentado, una inadecuada cobertura labial de los dientes anteriores etc. Por otro lado, las injurias traumáticas pueden resultar de un impacto directo o indirecto, de manera que la extensión del daño se relaciona con la energía y dirección del impacto, la resilencia y la forma del objeto que impacta, así como la reacción de los tejidos adyacentes al diente.

La evaluación radiográfica es una herramienta indispensable para el diagnóstico de las injurias traumáticas en el complejo maxilofacial. La presencia o ausencia de una línea de fractura, dirección, orientación, espacio entre los segmentos y el compromiso de las estructuras adyacentes, así como la localización de los fragmentos o la presencia de cuerpos extraños puede ser determinada por las imágenes radiográficas. Estas también proveen de una estimación precisa del proceso de cicatrización proporcionando detalles sobre la remodelación ósea post-traumática o bien la presencia de defectos de cicatrización fibrosa en los casos de falla en la fusión del hueso. Cuando se emplean técnicas convencionales en 2D es importante obtener proyecciones perpendiculares entre sí, sin embargo, estas han sido sustituidas gradualmente por evaluaciones en 3D como la tomografía computarizada cone beam, la cual proporciona información detalla en los tres plano espaciales. Para facilitar la valoración radiográfica del traumatismo dental, éste ha sido clasificado en.

1) Fracturas coronarias: a) Fisuras y fracturas del esmalte b) Fractura amelodentinaria sin afectación pulpar (Fractura coronaria no complicada) c) Fractura amelodentinaria con afectación pulpar (Fractura coronaria complicada).

2) Fracturas radiculares: a) Fracturas radiculares intraalveolares b) Fractura coronoradicular.

3) Luxación: a) Concusión b) Subluxación c) Luxación lateral d) Intrusión e) Luxación extrusiva.

4) Avulsión.

En las fracturas dentales coronarias o radiculares, pueden observarse algunas características generales que indican su presencia:
A. Se observa una o dos líneas claramente marcadas, limitadas a los bordes anatómicos de la estructura (Figs. 1-3)

Figura 1. Radiografía periapical digital donde se observa fractura coronaria en la unidad dentaria 2.1.,  evidenciando trazos de fractura vertical y horizontal (flechas rojas), con pérdida de tejido dentario. En la imagen de la derecha se empleo el recurso de inversión de densidad para mejor visualización de los fragmentos. 

Figura 2. Estudio mediante tomografía computarizada Cone Beam. Se observa fractura horizontal (flechas rojas) a nivel del tercio medio radicular de la unidad dentaria 2.4. 

Figura 3. Estudio mediante tomografía computarizada Cone Beam. Se observa fractura vertical radicular (flechas blancas) de la unidad dentaria 3.4, con desplazamiento del fragmento. 

B. Presencia de un aumento en la densidad/radiopacidad dentro de la estructura causada por la sobreposición de los fragmentos debido a la actividad muscular.C. Discontinuidad de la estructura con interrupción y formación de un escalón. La luxación dental es la dislocación del diente de su posición fisiológica en el alveolo, siendo el incisivo central superior el diente más afectado, en la concusión el traumatismo no tuvo la intensidad suficiente para provocar la ruptura del ligamento periodontal y el diente se encuentra en su posición normal sin movilidad anormal, puede presentar sensibilidad a la percusión o a la masticación; no debería existir sangrado alrededor del surco gingival. Inicialmente puede no responder a las pruebas de sensibilidad pulpar. Radiográficamente se manifiesta un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal que puede localizarse solo en la porción apical y desaparecer después de un tiempo si el traumatismo fue de baja intensidad.

La subluxación es semejante a la concusión y se produce cuando el impacto sobre el diente es de mayor intensidad, el mismo permanece en su posición original, sin embargo existe cierta movilidad y alguna sensibilidad a la palpación por vestibular de la apófisis alveolar. Radiográficamente, puede detectarse un ensanchamiento leve del espacio periodontal, especialmente en las zonas laterales de la raíz dentaria, sin embargo, este incremento puede ser tan leve que no se detecte en la imagen.

En la subluxación lateral el diente se desplaza hacia vestibular o lingual/palatino, pero la zona cervical está alineada con los dientes adyacentes, porque no existe desplazamiento vertical, casi siempre están afectados dos o más dientes, radiográficamente se observa un mayor ensanchamiento del ligamento periodontal en el lado del impacto. Cuando se trata de una luxación lateral sin desplazamiento apical, la porción apical permanece en su localización original dentro del alveolo, mientras que en la luxación lateral con desplazamiento, el diente se queda anclado firmemente en su nueva posición. En una luxación extrusiva el diente se afloja y sobresale de forma importante de su alveolo en comparación con los dientes adyacentes, debe confirmarse si todo el diente se ha extruido o si es un fragmento coronal derivado de una fractura radicular; radiográficamente se observa un incremento importante del espacio periodontal y este ensanchamiento puede acentuarse en la región apical (Figura 4). Por último, la avulsión constituye la salida completa del diente de su alveolo tras el impacto traumático. 

Figura 4. Estudio mediante tomografía computarizada Cone Beam. Se observa imagen sugerente de luxación extrusiva de la unidad dentaria 2.2 y solución de continuidad de la tabla ósea vestibular.

Referencias

Alimohammadi R. Imaging of Dentoalveolar and Jaw Trauma. Radiol Clin North Am .2018 ; 56: 105-124. doi: 10.1016/j.rcl.2017.08.008 2017

Andersson L. Epidemiology of Traumatic Dental Injuries. JOE 2013; 39(3S): S2-S5.

Mallqui-Herrada LL, Hernández-Añaños JF. Traumatismos dentales en dentición permanente. Rev Estomatol Herediana. 2012; 22 :42-49.

Zaleckiene V, Peciuliene V, Brukiene V, Drukteinis S. Traumatic dental injuries: etiology, prevalence and possible outcomes. Stomatologija.2014;16 :7-14.

DISPLASIA PERIAPICAL CEMENTO-ÓSEA

Paciente femenina de 49 años de edad, quien fue remitida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam de la zona antero-inferior. En radiografía panorámica previa (Figura A) se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas, apicales a las unidades dentarias 33-43.

En el estudio tomográfico se observó la presencia de masas hiperdensas de bordes irregulares, rodeadas de halo hipodenso, discretamente corticalizado, apical a los dientes mencionados, que causaban expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas (Figuras B-D). La imagen presentó signos tomográficos  sugerentes de lesión fibro-ósea (Displasia Periapical Cemento-ósea).

Comentarios

La displasia cemento-ósea (DCO) es una rara lesión benigna que se origina de un grupo de desórdenes los cuales se conoce que provienen de células indiferenciadas del tejido periodontal. Esta lesión es clasificada en tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas y radiográficas: periapical, también conocida como displasia fibrosa periapical, el tipo focal  y el tipo florido, en este caso ha recibido el término de cementoma gigantiforme o cementoma familiar gigantiforme. La DCO usualmente se presenta en la mandíbula, relacionada con dientes o en zonas edéntulas, pero ocasionalmente ocurre en la maxila. La DCO periapical es una forma relativamente común de DCO, predominantemente involucra la zona anterior de la mandíbula de mujeres afro descendientes por encima de los 40 años de edad. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, asintomáticas, y no alteran el tejido periodontal, los dientes involucrados permanecen vitales.

La etiología de la DCO es incierta. Entre los factores que parecen estar asociados se mencionan trauma, caries, enfermedad periodontal, infección o la presencia de enfermedad sistémica. Se ha reportado que desordenes hormonales pueden causar o contribuir a la condición, así como una herencia autosómica dominante.

La lesión es generalmente descubierta en exámenes radiográficos de rutina, siendo que la mayoría de ellas muestran una periferia bien definida, con un halo radiolúcido de espesor variable, pudiendo presentar tres características de acuerdo a su fase de maduración. En su primera fase o estadio osteolítico, se observa un área de resorción elíptica en la lesión; en la segunda o estadio cementoblástico, el cual es también llamado estadio mixto radiolúcido-radiopaco, se evidencian pequeña calcificaciones dentro de la lesión.  La fase final o estadio maduro, consiste en una lesión completamente radiopaca. Es usual que la DPCO alcance un tamaño suficiente como para expandir las tablas óseas. Esta evolución puede tomar años, y durante su desarrollo el diámetro de la lesión incrementa desde 0,2 cm a 10 cm o más. El diámetro promedio en el momento del primer examen radiográfico es de alrededor 1,8 cm.

El diagnóstico de la DPCO puede ser realizado de acuerdo a las características clínicas y radiológicas. Comúnmente no se requiere tratamiento y se recomienda un seguimiento periódico de las lesiones. Sin embargo ha sido sugerido que la resección de la lesión puede ser reservada para aquellos casos en un estado crónico de inflamación o aquellas lesiones caracterizadas por abscesos repetidos, en cuyo caso se involucra el riesgo de desarrollar una osteomielitis esclerosante crónica.

Referencias

1. Eskandarloo A, Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Sci Dent 2013;43(3):215-218. doi:10.5624/isd.2013.43.3.215.
2. Gumusok M, Alkurt MT, Hamurcu K, Kilavuz DK, Baris E, Simsek B. Focal cemento-osseous dysplasia . J Oral Maxillofac Radiol [serial online] 2014 [cited 2018 Nov 30];2:92-4. Available from: http://www.joomr.org/text.asp?2014/2/3/92/144683
3. Roghi M, Scapparone C, Crippa R, Silvestrini-Biavati A, Angiero F. Periapical cemto-osseus dysplasia: clínicopathological features. Int J Cancer Res Treat 2014; 34 (5). Available at: http://ar.iiarjournals.org/content/34/5/2533.full. 

COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL

El seno maxilar (SM) suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja en el cuerpo de la maxila. Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las diez semanas de vida intrauterina. Al nacer el SM mide menos de 5 mm, siendo que la pneumatización se produce con una velocidad de 2 mm por año y su volumen promedio total es de 15 ml. Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el suelo del maxilar adquiere sus características anatómicas definidas.

El conocimiento exacto de la anatomía topográfica del SM es importante para el clínico, debido a que le permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de origen bucal y prevenir cualquier tipo de maniobra inadecuada que lesione el piso del seno. Las estrechas relaciones entre el suelo del SM y las fosas nasales con los ápices de los dientes de la maxila, explican por qué estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y lesionadas por procedimientos simples como una exodoncia convencional.

La comunicación bucosinusal (CBS) es una condición patológica que se caracteriza por la existencia de una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y antral) y duros (diente y hueso alveolar. Su etiología es variada y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas; sin embargo, la existencia de una infección concomitante, especialmente en un SM infectado, variará las manifestaciones clínicas y el tratamiento del caso.

La CBS es una complicación relativamente común de la extracción dentaria que facilita la contaminación microbiana desde la cavidad bucal hacia el interior del SM. Cuando la CBS se mantiene abierta a la cavidad bucal o persista la infección durante un largo periodo de tiempo, se puede producir una inflamación crónica de la membrana sinusal y la epitelización permanente de la fístula bucosinusal, lo que aumenta todavía más el riesgo de sinusitis.

La causa más frecuente de esta entidad patológica es la extracción quirúrgica del segundo premolar superior, seguido del primer y del segundo molares, lo que esta relacionado con la íntima proximidad entre sus  ápices y  el piso del SM o a la protrusión de las raíces en el suelo del seno debido a la hiperneumatización del mismo. De igual manera,  esta complicación puede aparecer en las extracciones de los terceros molares, cuando se realiza una técnica quirúrgica  agresiva, un legrado alveolar postextracción invasivo, o cuando el paciente, efectúa maniobras en las que aumenta la presión intrasinusal durante el postoperatorio inmediato.Otros factores que pueden producir una CBS, son los traumatismos, cirugía implantológica, irradiación de cabeza y cuello, patologías infecciosa e inflamatoria de la maxila, quistes originados de la mucosa del SM, neoplasias sinusales benignas o malignas e infecciones específicas como la sífilis o la tuberculosis

Aunque una radiografía periapical puede ser útil para el diagnóstico de una CBS, se emplea la combinación de proyecciones extrabuclaes, como la radiografía panorámica  y la de Waters. Los hallazgos radiográficos de la CBS usualmente incluyen la discontinuidad del piso del seno, lo que causa la comunicación entre la cavidad bucal y el mismo, opacificación (Figura 1), atrofia alveolar localizada y enfermedad periodontal asociada, siendo común la observación de un resto radicular dentro del SM. 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa solución de continuidad del piso del seno maxilar izquierdo, así como opacificación del mismo, lo cual es sugestivo de comunicación bucosinusal. 

Referencias

Clavería-Clark R, Peña Sisto M, Gutiérrez-Macías I, Paredes MC,  Fouces-Gutiérrez Y. Comunicación bucosinusal por extracciones dentales Oral-sinus passage due to dental extractions . MEDISAN 2010;14(3):346

del Rey-Santamaría M, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence of oral sinus communications in 389 upper thirmolar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E334-8.

Mohammed JA. Oroantral communication - A clinical and radiographic retrospective study of 39 Iraqi patients. MDJ 2013; 10:  89-97. 

LOCALIZACIÓN DE INCISIVOS LATERALES SUPERIORES SEMI-RETENIDOS

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, de paciente masculino  de nueve años de edad. Las unidades dentarias 12 y 22 se encontraban en formación (2/3 de raíz), semi-retenidas, mostrando giroversión con su eje longitudinal verticalizado. La corona de la UD 12 se localizaba palatina a las unidades dentarias 52 y 53 en intima proximidad a tabla ósea palatina (Fig. 1), la cual evidenciaba imagen sugestiva de discontinuidad, su  tercio apical en formación se presentó  en intima proximidad a los tercio incisal y medio de la UD 13, y al piso de la fosa nasal ipsilateral (Fig. 2). En cuanto que la corona de la UD 22, se localizó palatina y en íntima proximidad al tercio cervical y medio radicular del 62 (Fig. 3), el cual muestra imagen sugerente de rizalisis, así como orientada hacia la tabla ósea palatina, quien muestra imagen sugerente de discontinuidad, la porción más apical de la raíz en formación se encontraba en intima proximidad a los tercio incisal y medio de la UD 23, y al piso de la fosa nasal ipsilateral (Fig. 4). 

Comentarios    

Se denomina dientes retenidos (DR) a aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico. El diente retenido puede estar íntegramente rodeado por tejido óseo (retención intraósea) o estar cubierto por la mucosa gingival (retención subgingival).

Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, siendo que la  frecuencia de la retención de incisivos centrales superiores es del 4 %, que es relativamente muy baja en comparación con la frecuencia del tercer molar (35 %) y de los caninos (34 %). Se presentan con mayor frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes, sin preferencia por sexo o etnia. 

Los dientes pueden quedar retenidos por factores etiológicos locales como discrepancia entre el tamaño de los maxilares y el tamaño de los dientes, un patrón de erupción anormal, fallas en el proceso de reabsorción de los dientes deciduos, malposición de gérmenes dentarios, pérdida prematura de dientes temporales, retención prolongada o anquilosis de dientes temporales, antecedentes de trauma maxilar, presencia de fisuras congénitas, quistes y tumores odontogénicos, cambios de hábitos alimenticios, dientes supernumerarios que obstruyen la erupción o fibrosis gingival. Entre las causas generales o sistémicas se incluyen el raquitismo, anemia,  desnutrición, tuberculosis, trastornos endocrinos metabólicos y sífilis congénita. 

El diagnóstico de los dientes retenidos debe realizarse mediante un examen clínico (inspección visual y palpación manual) y uno radiográfico. El primero debe considerar la edad del paciente, la anatomía normal de las estructuras bucales con presencia o no de elevaciones anormales de la mucosa palatina o vestibular, el retraso en la erupción dental y la retención prolongada los dientes temporarios. La combinación de varios métodos permitirá un mejor diagnóstico y tener un plan de tratamiento.

La remoción quirúrgica es el tratamiento usual para el diente retenido asintomático, pero además se desarrollan procedimientos quirúrgicos en  conjunto con tratamientos ortodóncicos siempre que la ocasión lo permita, preferiblemente en la región anterior de la cavidad bucal, otro tratamiento empleado es el  traccionamiento quirúrgico que se realiza preferentemente en caninos e incisivos.

Referencias

PENTON GARCIA V VELIZ AGUILA Z,   HERRERA L. Diente retenido- invertido. Presentación de un caso: modelos de diagnóstico y evaluación. MediSur. 2009; 7(6):  59-63. 

Truque OG, Longlax MC, Bendahan ZC, Ramirez K. Manejo quirúrgico y ortodóntico del incisivo central permanente impactado en posición ectópica: reporte de un caso. Univ Odontol. 2014; 33(70): 175-85.