DISPLASIA PERIAPICAL CEMENTO-ÓSEA

Paciente femenina de 49 años de edad, quien fue remitida para estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam de la zona antero-inferior. En radiografía panorámica previa (Figura A) se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas, apicales a las unidades dentarias 33-43.

En el estudio tomográfico se observó la presencia de masas hiperdensas de bordes irregulares, rodeadas de halo hipodenso, discretamente corticalizado, apical a los dientes mencionados, que causaban expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas (Figuras B-D). La imagen presentó signos tomográficos  sugerentes de lesión fibro-ósea (Displasia Periapical Cemento-ósea).

Comentarios

La displasia cemento-ósea (DCO) es una rara lesión benigna que se origina de un grupo de desórdenes los cuales se conoce que provienen de células indiferenciadas del tejido periodontal. Esta lesión es clasificada en tres subtipos de acuerdo a sus características clínicas y radiográficas: periapical, también conocida como displasia fibrosa periapical, el tipo focal  y el tipo florido, en este caso ha recibido el término de cementoma gigantiforme o cementoma familiar gigantiforme. La DCO usualmente se presenta en la mandíbula, relacionada con dientes o en zonas edéntulas, pero ocasionalmente ocurre en la maxila. La DCO periapical es una forma relativamente común de DCO, predominantemente involucra la zona anterior de la mandíbula de mujeres afro descendientes por encima de los 40 años de edad. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, asintomáticas, y no alteran el tejido periodontal, los dientes involucrados permanecen vitales.

La etiología de la DCO es incierta. Entre los factores que parecen estar asociados se mencionan trauma, caries, enfermedad periodontal, infección o la presencia de enfermedad sistémica. Se ha reportado que desordenes hormonales pueden causar o contribuir a la condición, así como una herencia autosómica dominante.

La lesión es generalmente descubierta en exámenes radiográficos de rutina, siendo que la mayoría de ellas muestran una periferia bien definida, con un halo radiolúcido de espesor variable, pudiendo presentar tres características de acuerdo a su fase de maduración. En su primera fase o estadio osteolítico, se observa un área de resorción elíptica en la lesión; en la segunda o estadio cementoblástico, el cual es también llamado estadio mixto radiolúcido-radiopaco, se evidencian pequeña calcificaciones dentro de la lesión.  La fase final o estadio maduro, consiste en una lesión completamente radiopaca. Es usual que la DPCO alcance un tamaño suficiente como para expandir las tablas óseas. Esta evolución puede tomar años, y durante su desarrollo el diámetro de la lesión incrementa desde 0,2 cm a 10 cm o más. El diámetro promedio en el momento del primer examen radiográfico es de alrededor 1,8 cm.

El diagnóstico de la DPCO puede ser realizado de acuerdo a las características clínicas y radiológicas. Comúnmente no se requiere tratamiento y se recomienda un seguimiento periódico de las lesiones. Sin embargo ha sido sugerido que la resección de la lesión puede ser reservada para aquellos casos en un estado crónico de inflamación o aquellas lesiones caracterizadas por abscesos repetidos, en cuyo caso se involucra el riesgo de desarrollar una osteomielitis esclerosante crónica.

Referencias

1. Eskandarloo A, Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Sci Dent 2013;43(3):215-218. doi:10.5624/isd.2013.43.3.215.
2. Gumusok M, Alkurt MT, Hamurcu K, Kilavuz DK, Baris E, Simsek B. Focal cemento-osseous dysplasia . J Oral Maxillofac Radiol [serial online] 2014 [cited 2018 Nov 30];2:92-4. Available from: http://www.joomr.org/text.asp?2014/2/3/92/144683
3. Roghi M, Scapparone C, Crippa R, Silvestrini-Biavati A, Angiero F. Periapical cemto-osseus dysplasia: clínicopathological features. Int J Cancer Res Treat 2014; 34 (5). Available at: http://ar.iiarjournals.org/content/34/5/2533.full. 

COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL

El seno maxilar (SM) suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja en el cuerpo de la maxila. Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las diez semanas de vida intrauterina. Al nacer el SM mide menos de 5 mm, siendo que la pneumatización se produce con una velocidad de 2 mm por año y su volumen promedio total es de 15 ml. Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el suelo del maxilar adquiere sus características anatómicas definidas.

El conocimiento exacto de la anatomía topográfica del SM es importante para el clínico, debido a que le permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de origen bucal y prevenir cualquier tipo de maniobra inadecuada que lesione el piso del seno. Las estrechas relaciones entre el suelo del SM y las fosas nasales con los ápices de los dientes de la maxila, explican por qué estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y lesionadas por procedimientos simples como una exodoncia convencional.

La comunicación bucosinusal (CBS) es una condición patológica que se caracteriza por la existencia de una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y antral) y duros (diente y hueso alveolar. Su etiología es variada y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas; sin embargo, la existencia de una infección concomitante, especialmente en un SM infectado, variará las manifestaciones clínicas y el tratamiento del caso.

La CBS es una complicación relativamente común de la extracción dentaria que facilita la contaminación microbiana desde la cavidad bucal hacia el interior del SM. Cuando la CBS se mantiene abierta a la cavidad bucal o persista la infección durante un largo periodo de tiempo, se puede producir una inflamación crónica de la membrana sinusal y la epitelización permanente de la fístula bucosinusal, lo que aumenta todavía más el riesgo de sinusitis.

La causa más frecuente de esta entidad patológica es la extracción quirúrgica del segundo premolar superior, seguido del primer y del segundo molares, lo que esta relacionado con la íntima proximidad entre sus  ápices y  el piso del SM o a la protrusión de las raíces en el suelo del seno debido a la hiperneumatización del mismo. De igual manera,  esta complicación puede aparecer en las extracciones de los terceros molares, cuando se realiza una técnica quirúrgica  agresiva, un legrado alveolar postextracción invasivo, o cuando el paciente, efectúa maniobras en las que aumenta la presión intrasinusal durante el postoperatorio inmediato.Otros factores que pueden producir una CBS, son los traumatismos, cirugía implantológica, irradiación de cabeza y cuello, patologías infecciosa e inflamatoria de la maxila, quistes originados de la mucosa del SM, neoplasias sinusales benignas o malignas e infecciones específicas como la sífilis o la tuberculosis

Aunque una radiografía periapical puede ser útil para el diagnóstico de una CBS, se emplea la combinación de proyecciones extrabuclaes, como la radiografía panorámica  y la de Waters. Los hallazgos radiográficos de la CBS usualmente incluyen la discontinuidad del piso del seno, lo que causa la comunicación entre la cavidad bucal y el mismo, opacificación (Figura 1), atrofia alveolar localizada y enfermedad periodontal asociada, siendo común la observación de un resto radicular dentro del SM. 

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa solución de continuidad del piso del seno maxilar izquierdo, así como opacificación del mismo, lo cual es sugestivo de comunicación bucosinusal. 

Referencias

Clavería-Clark R, Peña Sisto M, Gutiérrez-Macías I, Paredes MC,  Fouces-Gutiérrez Y. Comunicación bucosinusal por extracciones dentales Oral-sinus passage due to dental extractions . MEDISAN 2010;14(3):346

del Rey-Santamaría M, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence of oral sinus communications in 389 upper thirmolar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E334-8.

Mohammed JA. Oroantral communication - A clinical and radiographic retrospective study of 39 Iraqi patients. MDJ 2013; 10:  89-97. 

LOCALIZACIÓN DE INCISIVOS LATERALES SUPERIORES SEMI-RETENIDOS

Estudio mediante Tomografía Computarizada Cone Beam, de paciente masculino  de nueve años de edad. Las unidades dentarias 12 y 22 se encontraban en formación (2/3 de raíz), semi-retenidas, mostrando giroversión con su eje longitudinal verticalizado. La corona de la UD 12 se localizaba palatina a las unidades dentarias 52 y 53 en intima proximidad a tabla ósea palatina (Fig. 1), la cual evidenciaba imagen sugestiva de discontinuidad, su  tercio apical en formación se presentó  en intima proximidad a los tercio incisal y medio de la UD 13, y al piso de la fosa nasal ipsilateral (Fig. 2). En cuanto que la corona de la UD 22, se localizó palatina y en íntima proximidad al tercio cervical y medio radicular del 62 (Fig. 3), el cual muestra imagen sugerente de rizalisis, así como orientada hacia la tabla ósea palatina, quien muestra imagen sugerente de discontinuidad, la porción más apical de la raíz en formación se encontraba en intima proximidad a los tercio incisal y medio de la UD 23, y al piso de la fosa nasal ipsilateral (Fig. 4). 

Comentarios    

Se denomina dientes retenidos (DR) a aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico. El diente retenido puede estar íntegramente rodeado por tejido óseo (retención intraósea) o estar cubierto por la mucosa gingival (retención subgingival).

Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, siendo que la  frecuencia de la retención de incisivos centrales superiores es del 4 %, que es relativamente muy baja en comparación con la frecuencia del tercer molar (35 %) y de los caninos (34 %). Se presentan con mayor frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes, sin preferencia por sexo o etnia. 

Los dientes pueden quedar retenidos por factores etiológicos locales como discrepancia entre el tamaño de los maxilares y el tamaño de los dientes, un patrón de erupción anormal, fallas en el proceso de reabsorción de los dientes deciduos, malposición de gérmenes dentarios, pérdida prematura de dientes temporales, retención prolongada o anquilosis de dientes temporales, antecedentes de trauma maxilar, presencia de fisuras congénitas, quistes y tumores odontogénicos, cambios de hábitos alimenticios, dientes supernumerarios que obstruyen la erupción o fibrosis gingival. Entre las causas generales o sistémicas se incluyen el raquitismo, anemia,  desnutrición, tuberculosis, trastornos endocrinos metabólicos y sífilis congénita. 

El diagnóstico de los dientes retenidos debe realizarse mediante un examen clínico (inspección visual y palpación manual) y uno radiográfico. El primero debe considerar la edad del paciente, la anatomía normal de las estructuras bucales con presencia o no de elevaciones anormales de la mucosa palatina o vestibular, el retraso en la erupción dental y la retención prolongada los dientes temporarios. La combinación de varios métodos permitirá un mejor diagnóstico y tener un plan de tratamiento.

La remoción quirúrgica es el tratamiento usual para el diente retenido asintomático, pero además se desarrollan procedimientos quirúrgicos en  conjunto con tratamientos ortodóncicos siempre que la ocasión lo permita, preferiblemente en la región anterior de la cavidad bucal, otro tratamiento empleado es el  traccionamiento quirúrgico que se realiza preferentemente en caninos e incisivos.

Referencias

PENTON GARCIA V VELIZ AGUILA Z,   HERRERA L. Diente retenido- invertido. Presentación de un caso: modelos de diagnóstico y evaluación. MediSur. 2009; 7(6):  59-63. 

Truque OG, Longlax MC, Bendahan ZC, Ramirez K. Manejo quirúrgico y ortodóntico del incisivo central permanente impactado en posición ectópica: reporte de un caso. Univ Odontol. 2014; 33(70): 175-85. 

OSTEOSCLEROSIS IDIOPÁTICA

La osteosclerosis idiopática (OI) es considerada una variante anatómica definida como un área focal de hueso compacto  que puede  encontrarse en diversas parte  del  esqueleto, como los maxilares, pelvis y huesos largos. Su etiología es desconocida  y no se ha  relacionado con la presencia de inflamación, displasia, neoplasia o algún desorden sistémico, pudiendo ocurrir por posible trauma de la oclusión, cicatrices, ser de origen idiopático o el resultado de un desarrollo predominante de hueso aislado durante el crecimiento óseo.

La entidad es también conocida como isla de hueso denso, isla de hueso compacto, cicatriz ósea, hueso o alveolo esclerótico, hueso esclerótico idiopático focal, osteopetrosis periapical foca,  enostosis, eburnación ósea, hueso espiral  u osteoesclerosis focal.

Se he reportado una incidencia que varía desde un 2,3% hasta 8%, y se manifiesta entre los 20 a 40 años de edad. Cuando se localiza en los maxilares, es más frecuente en la mandíbula, se presenta en mayor porcentaje en sujetos de origen africano, japoneses, chinos o indo-chinos, sin predilección por el sexo. Constituyen lesiones asintomáticas y son consideradas hallazgos radiográficos, presentando un tamaño variable entre los 2mm a 2cm, pudiendo  alcanzar casi la totalidad del espesor de la mandíbula, sin causar expansión de las tablas óseas. La periferia usualmente es bien definida, pero ocasionalmente hay una transición gradual con las trabéculas del hueso adyacente. La densidad puede ser uniformemente radiopaca o tener un aspecto de vidrio esmerilado, punteado o trabéculas gruesas que se extienden más allá de la zona de mayor densidad (Figuras 1 y 2).

La IO se presenta única o múltiple en un mismo hueso o en diferentes huesos, localizarse en la adyacencia de un diente sano, entre las raíces de dientes vecinos o en espacios edéntulos, con predilección por la zona premolar y molar. Focos radiopacos similares pueden desarrollarse en áreas periapiacales de dientes con pulpas no vitales o inflamadas, estas lesiones probablemente representen una respuesta de bajo grado al estímulo inflamatorio, tales lesiones son reactivas y deben ser designadas como osteítis condensante o osteomielitis esclerosante focal crónica y no como OI.

Histológicamente la OI se caracteriza por presentar obliteración de los espacios medulares por hueso trabecular grueso o hueso compacto denso, con hueso laminar viable intercalados con escasas cantidades de tejido conectivo fibroso y graso. Dentro de los diagnósticos diferenciales se puede considerar a la osteítis condensante, restos radiculares, exostosis, hipercementosis, cuerpos extraños, dientes retenidos, displasia cemento-ósea periapical, osteoma osteoide cementoblastoma benigno, odontomas u otras lesiones benignas fibro-óseas. 

El tratamiento no es necesario tratamiento debido que es una variante anatómica que no evoluciona, persistiendo por años, sin embargo, se recomienda  un seguimiento radiográfico periódico. Si el aumento del tamaño genera dudas, el tejido en cuestión deben ser eliminado y sometido a examen histopatológico.

Referencias

Tenorio-Estrada JK, Quezada-Marquez MM, Evangelista-Alva A.  Características imaginológicas de la osteosclerosis idiopática de los maxilares evaluada con tomografía computarizada de haz cónico. Rev Estomatol Herediana. 2015; 25(2):100-111.

Miloglu O, Yalcin E, Buyukkurt MC, Acemoglu H. The frequency and characteristics of idiopathic osteosclerosis and condensing osteitis lesions in a Turkish patient population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Dec 1;14 (12):e640-5.

White S, Pharoah M. Oral radiology. Principles and interpretation. 4^th edition. Mosby, St Louis, USA. 2000.