DISPLASIA CEMENTO-ÓSEA FOCAL

Paciente femenina de 48 años de edad, quien fue referida para estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico, para evaluación de zona radiopaca localizada apicalmente a la unidad dentaria 35, observada en radiografía panorámica previa (Figura 1). 

Figura 1. Detalle de radiografía panorámica donde se observa imagen radiopaca de bordes irregulares localizada apicalmente a la unidad dentaria 35. 

En vistas panorámica y sagitales, se identifica la presencia de imagen hiperdensa homogénea, contorno irregular, rodeada de halo hipodenso corticalizado (Figura 2), mientras que las vistas axial, coronal y transaxiales se evidenció la discreta expansión de la tabla ósea vestibular. La lámina dura y el espacio del ligamento periodontal se observan preservados. La imagen presentó signos tomográficos de Displasia Cemento Ósea Focal. 

Figura 2. Vistas panorámica (a) y sagital (b) de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se identifica la presencia de imagen hiperdensa homogénea, de contorno irregular, rodeada de halo hipodenso corticalizado apical y vestibular al tercio apical de la unidad dentaria 35. 

Figura 3. Vistas axial (a), coronal (b) y (c) transaxiales de Tomografía Computarizada de Haz Cónico donde se identifica la presencia de imagen hiperdensa homogénea, de contorno irregular, rodeada de halo hipodenso corticalizado apical y vestibular al tercio apical de la unidad dentaria 35. 

Comentarios

La Displasia Cemento Ósea es un desorden benigno que pertenece al grupo de patologías conocidas como lesiones fibro-óseas, estas últimas no representan un diagnóstico específico, y describen un proceso biológico similar, presente en distintas enfermedades, en donde el hueso normal es reemplazado por tejido fibroso que contiene focos o sustancia mineralizada. Aunque el origen de la DCO no es completamente conocido, se cree que proviene del tejido del ligamento periodontal. (1,2) 

La Organización Mundial de la Salud, clasifica la DCO en tres grupos, de acuerdo a su localización: a. Periapical, si ocurre en la región periapical de los dientes anteriores; b. Focal, cuando está asociada a un diente; c. Florida, cuando se presenta en múltiple localizaciones en más de un cuadrante. (3) Las lesiones afectan predominantemente a mujeres, afrodescendientes, con un pico de incidencia durante la cuarta y quinta década de la vida.(1,2)

La Displasia Cemento-Ósea focal (DCOF) es una de las formas más comunes de DCO, usualmente es asintomática, autolimitante, alcanzando un tamaño promedio de 1,5 cm. La localización más común es la mandíbula (86%), en zonas de extracciones dentales. En la mayoría de los casos es detectada de forma incidental en radiografías y no requiere tratamiento, a menos que sean infectadas secundariamente debido a un tratamiento endodóntico inapropiado o extracción dentaria, en cuyo caso deben ser eliminadas quirúrgicamente. (3)

Radiográficamente, pueden detectarse tres estadios de DCOF. En el estadio inicial u osteolítico, la lesión muestra un área radiolúcida bien definida con pérdida del ligamento periodontal y la lámina dura del diente involucrado. En el estadio intermedio o cementoblástico, pueden observarse pequeñas radiopacidades presentes en el área radiolúcida, debido a la aposición de partículas parecidas a cemento en el tejido fibroso. El estadio maduro u osteoesclerótico, la lesión se observa principalmente radiopaca. (1,2)

 

El diagnóstico diferencial de la DCOF está basado en sus características clínicas y radiográficas; en su estadio inicial incluye granuloma periapical, quiste radicular u osteomielitis crónica; en los estadios intermedio y maduro deben ser consideradas la osteomielitis esclerosante focal, el fibroma cemento-osificante, el odontoma y el osteoblastoma. (2) 

 Referencias

1. Cavalcanti PHP, Nascimento EHL, Pontual MLA, Pontual AA, PGC de Marcelos, Perez DEDC , Ramos-Perez FMDM. Cemento-osseous dysplasias: Imaging features based on cone beam computed tomography scans. Brazilian Dental Journal 2018; 29(1): 99-104.
2. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO classification of head and neck tumours. 4th Ed. Lyon: IARC, 2017.
3. Ravikumar SS, Vasupradha G, Menaka TR, Sankar SP. Focal cemento-osseous dysplasia. J Oral Maxillofac Pathol. 2020;24(Suppl 1):S19-S22. 

DENS INVAGINATUS

Paciente femenina de 12 años de edad, quien en radiografía periapical (Figura 1) mostraba en el diente 12, alteración de la morfología dentaria caracterizada por Dens Invaginatus (DI), el cual se extendía hasta el tercio medio radicular (tipo II), asimismo, se observaba presencia de imagen radiolúcida de bordes definidos y corticalizados, en aparente asociación al ápice, sugestiva de lesión periapical (Quiste Radicular). Se decide entonces realizar estudio mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC).

Figura 1. Radiografía periapical del diente 12, mostrando la invaginación del esmalte hasta el tercio medio radicular y la presencia de imagen radiolúcida de bordes definidos y corticalizados en aparente asociación al ápice de la pieza dentaria. 

En vistas axial, sagital, coronal y panorámica, se observó en estudio mediante TCHC (Figura 2), la bifurcación del conducto radicular en tercio cervical y medio. Además, se confirmó la asociación de la imagen hipodensa al ápice, la cual se extendía hacia palatino. Las tablas óseas se observaron preservadas.

Figura 2. Vistas axial (A), sagital (B) coronal (C) y panorámica (D), se observó la bifurcación del conducto radicular en tercio cervical y medio de la pieza dentaria 12 e imagen hipodensa asociada al ápice, que se extendía hacia palatino. 

Comentarios

El DI también se denomina dens in dente, odontoma invaginado, odontoma compuesto retardado o inclusión dental. Esta anomalía se caracteriza por la invaginación de tejidos dentarios hacia el interior del diente. Se ha reportado una prevalencia de esta entidad del 0,04 al 10%. Los dientes más afectados son los incisivos laterales, seguidos de los incisivos centrales, premolares, caninos y molares.

La morfología del diente afectado puede parecer normal, pero se han descrito los siguientes cambios: a) Aumento del diámetro mesio-distal o vestíbulo-lingual en la corona; b) Presencia de muesca en el borde incisal acompañada de una ranura vestibular; c) Morfología cónica o de clavija; d) Presencia de un cíngulo palatino exagerado o talón cuspídeo. Asimismo, el diente puede también mostrar una historia de signos/síntomas asociados con enfermedad pulpar. 

Las invaginaciones pueden se coronarias y/o radiculares, las primeras se han clasificado en: Tipo 1: invaginación limitada a la corona, pudiendo o no existir comunicación con la pulpa; Tipo 2: la invaginación se extiende apicalmente al límite amelocementario, pero no alcanza al ligamento periodontal; Tipo 3: la invaginación se extiende como en el tipo 2, más allá del límite amelocementario, pero se comunica con el periodonto lateral o apicalmente, lo que permitiría el paso de bacterias y compromiso de la pulpa dental.

Radiográficamente, la imagen de un DI puede incluir la presencia de una fisura estrecha en forma de gota orientada hacia la pulpa, o bien una imagen radiolúcida rodeada de un borde radiopaco, dicha imagen puede variar en distancia desde el borde incisal a la cámara pulpar. Por otro lado, la morfología pulpar puede observarse más compleja que la normal y es difícil  delinear el conducto radicular. Además, la invaginación puede estar completamente separada de la pulpa y manifestarse como un fisura profunda delineada por esmalte y tener su propia apertura en el ligamento periodontal, esta ha sido descrito como un “pseudo canal”. 

Una radiografía periapical puede mostrar la anomalía pero no su naturaleza tridimensional, esto no le proporciona al clínico la información suficiente para evaluar la verdadera anatomía del diente y planificar el tratamiento. La TCHC de campo reducido permite valorar la conexión de la invaginación con el conducto radicular, lo cual es crucial en la terapéutica endodóntica y el manejo de lesiones periapicales. Dicha terapéutica varía y  depende de la morfología y extensión del DI, que va desde el sellado de la entrada de la invaginación en los casos asintomáticos, hasta el tratamiento de conducto, como en el caso presentado.

Referencias

Bishop K, Alani A. Part 2: Clinical, radiographic features and management options. Int Endo J 2008; 41(12): 1137-54. 

Rozyło TK, Rozyło-Kalinowska I, Piskorz M. Cone-beam computed tomography for assessment of dens invaginatus in the Polish population Oral Radiol (2018) 34:136–42.

APÓFISIS ESTILOIDES ELONGADA

Paciente femenina de 44 años de edad quien en la radiografía panorámica mostró elongación bilateral de la apófisis estiloides (AE) (Figura 1), se indicó estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico, ante sospecha de Síndrome de Eagle. En vistas coronales, sagitales y reconstrucciones en 3D se confirmó la elongación de las apófisis (ambas midieron más de 30 mm) y de acuerdo a la clasificación de Langlais et al.^, fue de tipo I (elongado y continuo), con un patrón de calcificación tipo A (contorno calcificado) (Figuras 2 y 3).

Figura 1. Radiografía panorámica donde se evidencia la elongación bilateral de la apófisis estiloides.

Figura 2. Vistas coronales (A,C) y sagitales (B,D) obtenidas mediante tomografía computarizada de haz cónico donde se evidencia una elongación de tipo I (elongado y continuo), con un patrón de calcificación tipo A (contorno calcificado) en ambas apófisis estiloides.

Figura 3. Reconstrucciones volumétricas en 3D en vistas posteroanteriores, donde se indican con líneas rojas, la longitud de las apófisis estiloides (A), y su relación con la rama de la mandíbula (B).

Comentarios

La AE constituye una proyección ósea delgada, larga y cilíndrica que emerge en la porción timpánica del temporal, su extremo distal proporciona inserción a los músculos estilofaringeo, estilohioideo y estiogloso, así como a los ligamentos estilohioideo y estilomandibular. La apófisis se proyecta anterior, inferior y medialmente, se localiza entre las arterias carótidas interna/externa y la vena yugular interna, y anteriormente al foramen estilomastoideo. El ligamento estilohioideo (LEH) es una banda de tejido conectivo que se origina en el vértice de la AE y se inserta en el cuerno menor del hueso hioides.  

La AE puede estar ausente, duplicada o elongada, mostrar varios grados de osificación o la fusión de las porciones osificadas. Se considera que una AE normal mide  25-30 mm.  La prevalencia de la elongación de la AE es del 2-30%, con leve predilección por el sexo masculino, generalmente de aparición bilateral y detectada como un hallazgo incidental en radiografías, cerca de los 40 años de edad. Clínicamente, una AE elongada puede ser palpada en la región de la fosa tonsilar, sin embargo, los pacientes son generalmente asintomáticos y solo un 4% de los individuos con un AE elongada refieren síntomas.

La elongación de la AE puede ser evaluada en estudios 2D como radiografías panorámicas, cefálicas laterales, laterales de mandíbula o anteroposteriores de cráneo, así como por métodos tomográficos, estos últimos proporcionan mediciones precisas y permiten analizar la geometría espacial de la AE. La reconstrucción volumétrica en 3D es considerada el estándar en la evaluación morfométrica de la apófisis y su relación con las estructuras vecinas.

Las anomalías en la estructura de la AE pueden conducir a síntomas inespecíficos, incluyendo dolor faríngeo localizado en la fosa tonsilar, otalgia, sensación de cuerpo extraño y cambios en la voz, los que en conjunto reciben el nombre de Síndrome de Eagle.  Sin embargo, los mismos pueden ser confundidos con otras enfermedades como neuralgias faciales, temporomandibulares, orales o dentales y por ello la importancia de la evaluación morfológica de la AE, para su descarte.  El tratamiento de una AE elongada es convencional (farmacológico) o quirúrgico, mediante abordaje extra o intrabucal,

Referencias

Alpoz E, Akar GC, Celik S, Govsa F, Lomcali G. Prevalence and pattern of stylohyoid chain complex patterns detected by panoramic radiographs among Turkish population. Surg Radiol Anat 2014;36(1):39-46.

Bruno G, De Stefani A, Barone M, Costa G, Saccomanno S, Gracco A. The validity of panoramic radiograph as a diagnostic method for elongated styloid process: A systematic review [published online ahead of print, 2019 Sep 9]. Cranio 2019;1‐8.

Kailasam S, Massillamani F, Potluri VL, Prabakaran A, Guntuku N, Priya CK. Morphometric Evaluation of Styloid Process Using Cone Beam Computed Tomography- A Retrospective Study of Chennai Population. JAMMR 2018;25(08):1-12.

Langlais RP, Miles DA, Van Dis ML. Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: a proposed classification and report of a case of Eagle's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986;61:527–32. 

HIPERPLASIA DE LA APÓFISIS CORONOIDES

Radiografía panorámica de paciente masculino de 43 años de edad, indicada para evaluación general de la dentición y los maxilares, donde se observa un mayor tamaño de la rama mandibular del lado izquierdo, en comparación con la del lado derecho, la hiperplasia de la apófisis coronoides (AC) ipsilateral, así como la elongación de ambas apófisis estiloides, que de acuerdo a la clasificación de Langlais et al., es de tipo I (elongada y continua) y mostrando un patrón A (contorno calcificado) (Figura 1).

Figura 1. Radiografía panorámica donde se observa la hiperplasia de la apófisis coronoides del  lado  izquierdo así como la elongación de ambas apófisis estiloides. Las líneas rojas y la azul discontinua, destacan la diferencia en el tamaño de las apófisis derecha e izquierda.

La hiperplasia coronoidea se caracteriza por un crecimiento desproporcionado y progresivo de la AC tanto en volumen como altura, formado por hueso histológicamente normal. Aunque muchas veces es asintomática, la condición puede causar la reducción gradual de la apertura bucal debido a la interferencia entre la AC elongada y el arco o el hueso cigomático, en ocasiones se asocia a dolor y disfunción temporomandibular. La AC puede ser unilateral o bilateral, en el primer caso, suele observarse asimetría facial.

La elongación de la AC es más frecuente en el sexo masculino, y es diagnosticada entre la segunda o tercera época de la vida. La etiología de la entidad permanece incierta. Entre los posibles factores se ha incluido trauma en la zona de la articulación temporomandibular (ATM), hiperactividad del músculo temporal, desplazamiento del disco de la ATM, anomalías endocrinas o alteraciones genéticas. En este sentido, se ha indicado que pacientes con estatura baja indiopática tratados con hormona de crecimiento desarrollaron trismus causado por hiperplasia bilateral de la AC y se ha postulado la influencia de un patrón hereditario familiar en la presencia de la entidad.  

El diagnóstico puede ser realizado mediante radiografías panorámicas, donde se observa una AC que presenta un mayor tamaño que la apófisis homóloga y sobrepasa en altura al cóndilo ipsilateral. Los estudios tomográficos posibilitan un examen más preciso, pues permiten no solo la evaluación morfológica de la AC, sino también evaluar la relación de ésta con el hueso cigomático.

El tratamiento de elección es la coronoidectomía mediante un abordaje intrabucal, acompañada con fisioterapia para prevenir la fibrosis post-quirúrgica, restablecer la actividad muscular y la apertura bucal. Se recomienda el seguimiento a largo plazo para monitorear una posible recidiva.   

Referencias

 

Acharya P, Stewart A, Naini FB. Coronoid impingement syndrome: literature review and clinical management. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery (2017) 39:11. DOI 10.1186/s40902-017-0111-7

 

Eguia del Valle A, Uribarri Etxebarria A, Martínez-Conde Llamosas R, López Vicente J, Ginestal E, Aguirre Urizar JM. Hiperplasia coronoidea bilateral. Una rara patología causante de disfunción temporomandibular. Av. Odontoestomatol 2011; 27 (5): 241-244.

 

Zhong SC, Xu ZJ, Zhang ZG, Zheng YH, Li TX, Zhou G.  Bilateral coronoid hyperplasia (Jacob disease on right and elongation on left): report of a case and literature review Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e64-e67