Paciente femenina de 72 años de edad, quien fue referida para evaluación mediante tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) previa a la colocación de implantes y por presencia en radiografía panorámica previa, de imágenes radiopacas redondeadas proyectadas en la rama de la mandíbula del lado izquierdo (Figura 1). En la valoración de vistas sagitales, axiales y coronales (Figuras 2-4) y la reconstrucción volumétrica en 3D (Figura 5) se observaron tres masas hiperdensas, de densidad cálcica, bordes definidos y contorno irregular, localizadas en región parafaríngea izquierda, en proximidad a la tabla ósea interna del tercio inferior de la rama mandibular, sugestivas de Tonsilolitos.
Figura 1. Radiografía panorámica donde se observan imágenes radiopacas redondeadas proyectadas en la rama de la mandíbula del lado izquierdo
Figura 2. Vistas sagitales de tomografía computariza de haz cónico, mostrando tres masas hiperdensas redondeadas y de bordes definidos.
Figura 3. Vistas axiales de tomografía computariza de haz cónico, donde se observan imágenes hiperdensas localizadas en espacio parafaríngeo izquierdo (Flechas).
Figura 4. Vistas coronales de tomografía computariza de haz cónico, en donde se evidencia la proximidad de las imágenes hiperdensas con la cara interna del tercio inferior de la rama de la mandíbula izquierda.
Figura 5. Reconstrucciones volumétricas en 3D de tomografía computarizada de haz cónico, donde se evidencian las masas hiperdensas próximas al tercio inferior de la rama de la mandíbula izquierda.
Comentarios
Existen tres grupos mayores de tonsilas, a saber, las tonsilas palatinas, faríngeas (Adenoides) y linguales, las cuales están dispuestas en un anillo discontinuo llamado “anillo de Waldeyer”. El tejido linfoide localizado entre el pliegue palatogloso (pilar tonsilar anterior) y el palatofaríngeo (pilar tonsilar posterior) forma la tonsila palatina, la cual está separada de la musculatura faríngea adyacente por una cápsula fibrosa gruesa (1).
Los tonsilolitos (TS), también conocidos como concreciones tonsilares, son calcificaciones presentes en las criptas tonsilares o adenoideas (1-3). Dichas calcificaciones son el resultado del depósito de calcio en células descamadas, crecimiento bacteriano y presencia de desechos orgánicos (3). Estos depósitos calcificados pueden contener hidroxiapatita o carbonato de apatita, oxalato, sales de magnesio (2) y ocasionalmente, sales de amonio. Usualmente los TS se observan de forma unilateral, pero pueden ser múltiples o bilaterales (3). La mayoría de los TS se localizan en el tejido tonsilar (69,7%), también se encuentran en la fosa tonsilar (21,2%) y la tonsila palatina (9%) (2). Son observados con frecuencia entre los 10 y 77 años de edad, con una edad promedio de 50 años, sin predilección por sexo (3).
Los TS pequeños pueden ser asintomáticos e identificados incidentalmente en radiografías panorámicas de rutina (1). Sin embargo, su presencia ha sido asociada a tos, dolor de garganta, halitosis, mal sabor, inflamación en la fosa tonsilar, disfagia, odinofagia, otalgia, absceso peritonsilar o sensación de cuerpo extraño en el cuello (1-3). Frecuentemente, los TS tiene una consistencia dura y muestran distintas formas y colores, su tamaño varía desde 1 mm a varios centímetros, con un peso de 0,56 a 42 g (1).
La etiología de los TS es controversial. Se cree que la inflamación crónica de las tonsilas resulta en la calcificación distrófica de las criptas en las tonsilas palatinas (3). Se ha sugerido que los TS se desarrollan como resultado de la estasis salival en los ductos eferentes de las glándulas salivares accesorias, secundaria a la obstrucción mecánica que ocurre después de la cicatrización post-tonsilectomia o una inflamación crónica (2). De manera que los TS se forman dentro de una masa de epitelio descamado, suero, restos alimenticios y colonias bacterianas (1,2).
El diagnóstico de los TS puede realizarse a través de su presentación clínica, el examen físico o estudios por imagen. El aumento de tamaño y el endurecimiento de las tonsilas son hallazgos típicos durante la evaluación física (2). En las radiografías panorámicas, los TS se observan como radiopacidades únicas o múltiples proyectadas con la rama de la mandíbula (1,2). La sobreposición de los tejidos blandos y duros en el área dificultan determinar si las calcificaciones se encuentran en el tejido blando o se trata de una lesión central. En imágenes de tomografía computarizada se evidencian como calcificaciones ovoides o clústeres múltiples con apariencia de “granos de arroz" superficiales al espacio orofaríngeo (1).
El diagnóstico diferencial de los TS incluye odontomas, osteomas, flebolitos, calcificaciones de nódulos linfáticos, granulomas calcificados, infecciones fúngicas profundas, cuerpos extraños, ateroesclerosis de la arteria carótida, calcificación del ligamento estilohioideo, hueso o cartílago de origen embrionario y calcificación distrófica de cicatrices de acné (1-3). Aunque la relación de la calcificación con la rama mandibular valorada en una radiografía panorámica es útil para establecer una hipótesis diagnóstica (1), el estudio volumétrico por imagen, en una tomografía computarizada multicorte o de haz cónico, proporciona información precisa de su localización y relación con las estructuras adyacentes, lo que permite la selección de las entidades más probables, siendo definitivo el diagnóstico a través de un examen histopatológico (1,2).
Los TS de gran tamaño, aunque asintomátiocos, deben ser removidos debido a su asociación con episodios recurrentes de tonsilolitis. La compresión manual, curetaje o una incisión simple son usualmente exitosos. La remoción de TS pequeños y múltiples solo es lograda mediante una tonsilectomia bilateral (2).
REFERENCIAS
(1) Kajan ZD, Sigaroudi AK, Mohebbi M. Prevalence and patterns of palatine and adenoid tonsilloliths in cone-beam computed tomography images of an Iranian population. Dent Res J 2016;13:315-21.
(2) Mısırlıoglu M, Nalcaci R, Adisen MZ, Yardımcı S. Bilateral and pseudobilateral tonsilloliths: Three dimensional imaging with cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2013;43(3):163-9. doi:10.5624/isd.2013.43.3.163
(3) Singh P, Patil PM, Sawhney H, Patil SP, Mishra M. Giant tonsillolith: A rare oropharyngeal entity. Oral Maxillofac Surg Cases. 2019;5(4):100133.
